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La gravedad de una isquemia mesentérica

La gravedad de una isquemia mesentérica

Varón de 75 años que acude a urgencias de centro rural por cuadro de dolor epigástrico intenso que comenzó 30 minutos después de una comida copiosa.

Nombre completo de cada autor: Virginia Llamazares Muñoz; Cristina León Moya; Nestavo Joaquín de los Reyes Lopera.

Palabras clave: epigastralgia, perforación, isquemia

Palabras clave en inglés: epigastralgia, perforation, ischemia

Resumen:

Se decide traslado a Hospital de referencia para continuar estudio con pruebas complementarias.

Durante su ingreso en observación se diagnóstica como isquemia mesentérica. Se ingresa en cirugía general realizando laparotomía exploradora donde se objetiva isquemia masiva de intestino delgado.

Resumen en inglés: A 75-year-old man attended the emergency center in the rural center due to severe epigastric pain that began 30 minutes after a copious meal.

It is decided to transfer to Reference Hospital to continue study with complementary tests. During his admission under observation, he was diagnosed as mesenteric ischemia. We enter general surgery performing exploratory laparotomy where massive ischemia of the small intestine is observed.

ANAMNESIS:

Antecedentes personales: alérgico a estreptomicina. Diabetes Mellitus Tipo II; HTA; Hipercolesterolemia; IAM anteroseptal con 6 stent; Ex-fumador desde hace 20 años.

Tratamiento habitual: metformina, pravastatina, astudal, AAS, silostar, omeprazol, levobunolol y minitran.

Enfermedad actual: Varón de 75 años que acude a urgencias de centro rural por cuadro de dolor epigástrico intenso que comenzó 30 minutos después de una comida copiosa (lentejas con chorizo y morcilla). Es continuo desde hace una hora y se acompaña de náuseas y un vómito. No irradiado. No disnea ni dolor torácico. Se le administra en consulta en un primer momento buscapina+nolotil+primperan+pantoprazol intravenoso (iv) y posteriormente tramadol iv sin mejoría del cuadro clínico.

Se le realiza electrocardiograma (ecg) que evidencia una fibrilación auricular a 84 lpm con poca progresión de ondas R sin alteraciones agudas en repolarización.

Se decide traslado a Hospital de referencia para continuar estudio con pruebas complementarias.

Exploración física: paciente muy afectado por el dolor, sudoroso aunque estable hemodinámicamente con tensiones de 150/70, Frecuencia cardíaca: 96 lpm, saturación oxígeno de 93%.

ACR: tonos arrítmicos sin soplos. MVC conservado.

Abdomen: globuloso, distendido, timpánico, defensa abdominal voluntaria, blumberg y Murphy negativos, dolor a la palpación en mesogastrio sin aparentes signos de peritonismo.

Exploraciones complementarias:

Analítica con hemograma: leucocitos 16.220 con neutrófilos 1420, Hb 14.4, Hto 54.2%, VCM 87.3, plaquetas 273000.

Bioquímica: glucosa 289, urea 33, Cr 0.9, Na 138, K 3.1, Cl 101, Bi 0.7, amilasa 154. Resto normal.

Coagulación: INR 1.2, TP Act 69%

Gasometría venosa: ácido láctico 7.5

Rx PA y L de tórax: bordes costofrénicos libres sin imágenes de condensación. Cardiomegalia.

Rx abdomen: distensión de asas

ECG: Fibrilación auricular a 90 lpm, eje normal, QRS estrecho, sin alteraciones agudas en repolarización ni signos agudos de isquemia.

TAC de abdomen y pelvis: no se observan imágenes de neumoperitoneo, colecciones intraabdominales ni líquido libre. Estómago distentido con abundante contenido líquido y nivel hidroaéreo. Hígado de tamaño normal con algunas lesiones hipodensas milimétricas de aspecto benigno. Colelitiasis.

Ambos riñones de tamaño normal con cicatrices corticales bilaterales sin dilatación de vías excretoras. Bazo de tamaño normal con dos bazos accesorios de 24 y 6 mm. Ambas suprarrenales y páncreas sin hallazgos reseñables. Divertículos aislados en sigma y colon descendente sin signos inflamatorios. Ateromatosis aortoilíaca y de sus ramas viscerales.

JUICIO CLÍNICO: isquemia mesentérica

EVOLUCIÓN:

A su llegada el paciente continua con dolor a pesar de volver a administrar medicación, en esta ocasión ½ dolantina. Se ingresa en el área de observación y se procede a colocar sonda nasogástrica para extraer aire y líquido del estómago pero sigue sin mejoría.

Durante su estancia en observación el paciente sufre un empeoramiento tanto físico como analítico. A la exploración física se aprecia mal estado general, impresiona de fuerte dolor, sudoroso y un abdomen distendido, con defensa generalizada y con signos de irritación peritoneal.

Se avisa por tanto a cirugía general de guardia para valoración por sospecha de isquemia mesentérica. Se ingresa el paciente a cargo de cirugía general que deciden laparotomía exploradora urgente donde se objetiva isquemia masiva de todo intestino delgado sin apreciarse fragmento alguno de intestino normal, por lo que se decide no realizar resección y cerrar en bloque. Ingresa en reanimación con intubación orotraqueal y respiración asistida que se mantiene bajo sedación. El paciente finalmente pasadas unas horas fallece. Se informa a familiares.

CONCLUSIONES:

La importancia de este caso radica en el buen diagnóstico diferencial en momentos que requieren eficacia y rapidez a la hora de tomar decisiones. En urgencias a diario nos encontramos con difíciles situaciones, en el caso de nuestro paciente, la decisión de un traslado asistido o no desde una zona rural a una distancia de 20 minutos del hospital más cercano sin conocer con exactitud el diagnóstico final. Por tanto, es fundamental una buena anamnesis y exploración junto con un adecuado conocimiento de los distintos diagnósticos diferenciales en este caso del dolor abdominal agudo. Prestar atención a los síntomas y signos del paciente es crucial para salvar vidas.

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