Estrés por otro tipo de estrés
Las fracturas por estrés son producidas por la aplicación repetitiva de la fuerza muscular sobre el hueso normal o afectado por alguna patología, provocando roturas pequeñas corticales y trabeculares del hueso.
Autores:
Lilia Griga, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria de Servicio Cántabro de Salud
María Prado Vizcardo, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria de Servicio Cántabro de Salud.
Stela Josanu Josanu, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria de Servicio Cántabro de Salud.
María García García, Médico Especialista en medicina Familiar y Comunitaria de Servicio Cántabro de Salud.
Iosune Larumbe Uriz, Enfermera Atención Primaria de Servicio Cántabro de Salud.
Milagros Arias Lago, Médico residente de Medicina Familiar y Comunitaria de Servicio Cántabro de Salud.
Valentina Acosta Ramón, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria de Servicio Cántabro de Salud.
Francisca Gómez Molleda, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria de Servicio Cántabro de Salud.
Palabras clave: Fractura de Estrés, Osteoporosis, Bifosfonatos.
Resumen:
Son más frecuentes en los atletas, constituyendo un 2% de todas las lesiones deportivas, también en los soldados, por llevar cargas pesadas por largas distancias. Los huesos más afectados son los del pie, sobre todo el segundo y tercer metatarsiano (en un 50%), también pueden afectarse los huesos de la parte superior de la pierna (peroné, fémur).
Hay distintas causas de las fracturas de estrés:
- a) Mecánicas: Donde la causa principal es el sobresfuerzo físico (en atletas, militares de las fuerzas armadas).
- b) Patológicas: Por Patología Ósea: desmineralización ósea (osteoporosis, osteomalacia), cambios en la arquitectura ósea (enfermedad de Paget), alteración en la estructura del colágeno (Osteogénesis Imperfecta), patologías hormonales (hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, disminución de la testosterona), neoplasias primarias o secundarias con metástasis óseas (pulmón, mama, próstata), causa infecciosa como la Osteomielitis Aguda…
- c) Fármacos: Corticoides en pautas largas, Antagonistas de GnRH (Hormona Liberadora de Gonadotropinas), anticonvulsivantes (Fenobarbital).
Key words: Stress Fracture, Osteoporosis, Bisphosphonates.
Abstract:
Stress fractures are produced by the repetitive application of muscle force on normal bone or affected by some pathology, causing small cortical and trabecular bone breaks. They are more frequent in athletes (constituting 2% of all sports injuries), also in soldiers, for carrying heavy loads over long distances. The most affected bones are those of the foot, especially the second and third metatarsals (in 50%), the bones of the upper part of the leg (fibula, femur) can also be affected.
There are different causes of stress fractures:
- a) Mechanics: where the main cause is physical overfatigue (in athletes, recruits of the armed forces).
- b) Patological: Bone pathology: bone demineralization (osteoporosis, osteomalacia), changes in bone architecture (Paget’s disease), alteration in the structure of collagen (Osteogenesis Imperfecta), hormonal pathologies (Hyperparathyroidism, Hyperthyroidism, decreased testosterone), primary neoplasms or secondary with bone metastases (lung, breast, prostate), infectious cause such as Acute Osteomyelitis …
- c) Drugs: Corticosteroids in long regimens, GnRH antagonists (gonadotropin-releasing hormone), anticonvulsants (Phenobarbital).
Caso clínico:
Varón 50 años, acude a la consulta por dolor progresivo de cadera derecha y en zona dorsal del antepié derecho, con sensación de bloqueo al inicio de la marcha y en carga, mejorando en descarga, de un mes de evolución, sin recordar traumatismo previo. No otra clínica relevante.
Antecedentes Personales: fumador de un paquete/día hace 3 meses, dislipemia mixta sin tratamiento. Caminaba 3 veces/semana unos 5 km.
Exploración Física: Cambios vaso-motores en 1/3 distal pierna y pie derecho, cadera derecha: balance articular activo, rotaciones con algo de dolor. Pie derecho: tumefacción antepié, dolor en borde medial medio-pie, molestia con la tracción T-MTT, con extensión de dedos en región vaina sinovial extensores y al realizar despliegue. Resto exploración anodina.
Al principio se le trata al paciente con tratamiento antiinflamatorio durante 10 días, sin mejoría, al contrario, empeoramiento, por lo que se le pide la analítica y radiografía urgente de la cadera y pie derecho para descartar patología ósea.
Pruebas complementarias: Hemograma, bioquímica completa normal, salvo colesterol 252 mg/dL, triglicéridos 546 mg/dL; leve hipogammaglobulinemia, reactantes de fase aguda normales, vitamina D – 20 ng/mL. Radiografía cadera y pie: Llamativa descalcificación de huesos. No se objetivan líneas claras de fractura. Dado a la llamativa descalcificación de los huesos se le solicita una densitometría ósea con los resultados de: osteopenia cadera derecha (T -1,5, Z-0,7), osteoporosis en columna lumbar (T -2,8, Z -2). Se le deriva a traumatología para descartar fracturas de estrés, donde le piden una RMN: fractura trabecular subcondral de estrés cabeza cuello femoral derecho y en la cuña intermedia pie derecho.
Evolución: Mejoría con la pierna derecha en descarga durante 2 meses y tratamiento rehabilitador. Actualmente en tratamiento con Forsteo 20mcg (Teriparatida) 1 inyectable cada 24h y Calcio/Vit D.
Juicio clínico: Osteoporosis, Fracturas de estrés múltiples fémur derecho y cuña pie derecho.
Discusión:
La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por disminución de la densidad de masa ósea, que varía entre -1 y -2,5 desviación estándar en la escala T. Cualquier persona puede tenerla, pero es más común en mujeres postmenopáusicas. En España más de dos millones de mujeres lo padecen. La prevalencia de fracturas osteoporóticas en mujeres es de 1 de cada 3 mujeres y en hombres 1 de cada 5. En Atención Primaria no hay un protocolo de detección precoz de la osteoporosis. A los pacientes se les diagnostica de forma oportuna, según los antecedentes personales y familiares con la prueba de elección: densitometría ósea. Las medidas generales de optimizar la masa ósea son tener hábitos de vida saludables, una dieta enriquecida en calcio y vitamina D, evitar el consumo de tabaco y alcohol.
Los bifosfonatos (BF) alendronato, risedronato, zolendronato son medicamentos que inhiben la reabsorción ósea y se considera la terapia de elección en el tratamiento de la osteoporosis. No hay un tiempo óptimo establecido, se aconseja una pauta máxima de tratamiento de 5 años. Según la evolución clínica de cada paciente y sus complicaciones (número de fracturas), se le cambiara el tipo de fármaco o se continuara una temporada más con BF, con revisiones anuales del tratamiento. En Atención Primaria nuestro objetivo es realizar un diagnóstico precoz correcto con todas las herramientas disponibles en nuestra área laboral, para conseguir la resolución de la enfermedad si es posible.
Bibliografía:
- American Academy of Orthopaedic Surgeons. Stress Fractures of the Foot and Ankle Accessed 6/9/2015.
- Thorngren KG. Screening for osteoporosis reduced new fracture incidence by almost half: a 6-year follow-up of 592 fracture patients from an osteoporosis screening program. Acta Orthop 2012 Dec;83(6):661-665.
- G.A. Wells, A. Cranney, J. Peterson,M. Boucher, B. Shea, V. Robinson Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women Cochrane Database Syst Rev, (2008), pp. CD001155.