Fascitis necrotizante como complicación de varicela
La varicela, primoinfección por virus varicela zoster (VVZ), se reconoce de forma fácil y habitualmente no tiene grandes complicaciones, aunque a veces puede ocasionar fascitis necrotizante y shock tóxico, que reconocidos precozmente pueden evitar la muerte del paciente. La vacunación global frente a VVZ ha reducido complicaciones y fallecimientos.
Autores
Carla Martínez Andaluz (Facultativo especialista área Pediatría y áreas específicas)
Beatriz Romera Santabárbara (Facultativo especialista área Pediatría y áreas específicas)
Cayetana Verastegui Martínez (Facultativo especialista área Pediatría y áreas específicas)
Sara Laliena Aznar (Facultativo especialista área Pediatría y áreas específicas)
Maria Dolores Moreno Mejías (Facultativo especialista área Pediatría y áreas específicas)
Ana Vera Ardanuy Pizarro (Facultativo especialista área Pediatría y áreas específicas)
Cristina Montero Valladares (Facultativo especialista área Pediatría y áreas específicas)
Abstract
Varicella, varicella zoster virus (VZV) primary infection, is easy to recognize and usually does not have major complications, although it can sometimes lead to necrotizing fasciitis and toxic shock, which an early recognition can prevent the patient’s death. The global vaccination against VZV has reduced complications and deaths.
Palabras clave
Varicela, fascitis necrotizante, complicación varicela, shock estreptocócico, S. pyogenes
Key words
Varicella, necrotizing faciitis, varicella complication, streptococcal shock, S. pyogenes
Caso clínico
Niña de 7 años de edad, sin antecedentes de interés, con cuadro de varicela de 48 horas de evolución, consulta en su centro de atención primaria por fiebre de hasta 40ºC y dolor e induración en región proximal de miembro superior derecho, iniciándose tratamiento con mupirocina tópica.
A las 24 horas, consulta en servicio de urgencias de hospital de tercer nivel, presentando a la exploración exantema en cielo estrellado generalizado, destacando en miembro superior derecho placa indurada, muy dolorosa a la palpación, que se extiende desde hombro a muñeca derecha, con lesión purpúrica en cara lateral del brazo, con bullas y flictena hemorrágica.
Ingresa con sospecha de celulitis vs síndrome compartimental, presentando empeoramiento clínico progresivo que precisa fasciotomía urgente, trasladándose posteriormente a unidad de cuidados intensivos con signos y síntomas compatibles con shock tóxico, precisando intubación endotraqueal y soporte vasoactivo, debido a la inestabilidad hemodinámica.
Se inicia tratamiento empírico con cefotaxima y clindamicina, confirmándose infección por S. pyogenes, por lo que se sustituye antibioterapia por penicilina endovenosa, completando 21 días de tratamiento, con evolución favorable, siendo alta a los 28 días de ingreso.
En la actualidad la paciente presenta cicatrización hipertrófica con brida que condiciona flexión en 90º de codo y limitación de la extensión de la muñeca, pendiente de intervención.
Discusión
La varicela es la primoinfección por el virus varicela-zóster (VVZ). Es una enfermedad tan frecuente, que casi la totalidad de los menores de 12 años la han padecido. Cursa con un exantema en cielo estrellado (lesiones en diferentes fases evolutivas), pruriginoso, febrícula o fiebre y malestar general (1,2). La transmisión del virus puede ser directa (a través de las gotitas Pflügge o tras contacto con las lesiones frescas), intrauterina o perinatal. El periodo de contagio abarca desde 2 días antes de la aparición de la primera vesícula hasta 7 días después de que la última lesión se encuentre en fase de costra (1).
Normalmente no presenta complicaciones, aunque estas pueden ocurrir, siendo principalmente infecciones de la piel y tejido subyacente, y siendo más frecuentes en adultos y pacientes inmunodeprimidos (1). La fascitis necrotizante es la necrosis total de la fascia subcutánea con afectación del tejido subdérmico. Esta complicación es muy infrecuente y debemos sospecharla en aquellos pacientes en los que el tratamiento antibiótico no ha sido eficaz tras la sospecha inicial de celulitis, y sobre todo, que presentan un dolor desproporcionado respecto a la lesión visible (3,4,5). El Streptococo pyogenes es el germen más frecuentemente implicado, habiendo demostrado algunos estudios que el riesgo de enfermedad invasora por este germen tras una varicela es 60 veces superior al de la población general (4,6).
La prueba de mayor utilidad en el diagnóstico es la resonancia magnética nuclear (RMN), sobre todo para determinar la extensión, si bien es verdad que puede retrasar el tratamiento (5).
El tratamiento principal es la intervención quirúrgica urgente, con desbridamiento y limpieza de tejido afectado, junto con soporte vital y antibioterapia intravenosa. Si no se identifica la fascitis necrotizante, y el tratamiento no es instaurado a tiempo, el paciente puede llegar a morir (3).
La vacunación frente a varicela ha permitido que tanto los casos de varicela como las complicaciones graves hayan disminuido de forma radical (1,2,5,7).
Bibliografía
- Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Varicela. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; jul/2018. [consultado el 02/08/2018]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-41
- Kwak BO, Lee M., Park H., Song M., Cheng S, Kim K. Nerotizing fasciitis and streptococcal toxic shock syndrome secondary to varicella in a healthy child. Korean J Pediatr. 2014: 57 (12): 538-541
- Xavier R, Abraham B, Cherian VJ, Joseph JI. Early diagnosis of post-varicella necrotising fasciitis: A medical and surgical emergency. Afr J Paediatr Surg. 2016; 13: 44-46
- Martinez Roda MJ, Cintado Bueno C, Loscertales Abril M, Gómez de Terreros I. Fascitis necrosante y varicela ¿una asociación potenciada por el ibuprofeno?. An Pediatr (Barc). 2004; 60(6): 591-603
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- Imöhl M, van der Linden M, Reinert RR, Ritter K. Invasive group A streptococcal disease and associaton with varicella in Germany, 1996-2009. FEMS Immunol Med Microbiol. 2011; 62: 101-109