Se trata de un estudio retrospectivo, descriptivo, de corte transversal de las pacientes obstétricas ingresadas durante el período de Enero del 2003 a Diciembre del 2006 en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Dr. “Miguel Enríquez”. Quedando conformado el universo y la muestra por 126 pacientes ya que no hubo en ellas criterios de exclusión. Como resultado se obtuvo resultados significativos según el análisis de las diferentes variables a estudiar. Como la tasa de mortalidad materna en nuestro país, se ha ido incrementando en el último año, destacándose como causas principales la pérdida masiva de sangre, embolismo de líquido amniótico, sepsis, síndrome preeclampsia – eclampsia y causas anestésicas. Los resultados obtenidos en la presente investigación, muestran que las principales causas de muerte en la sala de Cuidados Intensivos del Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Miguel Enríquez”, incluye el síndrome preeclampsia – eclampsia, shock hemorrágico y la sepsis como desencadenantes del fallo múltiple de órganos.
Análisis del comportamiento de la materna grave en cuidados intensivos.
MsC. Félix Mario Rivero López* MsC. Andrés B. Vizoso Parra** MsC. Iraida González Martínez** MsC. José Antonio Veiga Zamora*** MsC. Antonio Rodríguez Díaz***
*Especialista de I Grado Anestesiología, Especialista 2 Grado en Medicina Intensiva, Master en Urgencias Médicas.
Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto
** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Master en Urgencias Médicas. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto.
*** Especialista Medicina General Integral. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Master Urgencias medicas.
Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Miguel Enríquez”
Resumen
Se trata de un estudio retrospectivo, descriptivo, de corte transversal de las pacientes obstétricas ingresadas durante el período de Enero del 2003 a Diciembre del 2006 en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Dr. “Miguel Enríquez”. Quedando conformado el universo y la muestra por 126 pacientes ya que no hubo en ellas criterios de exclusión. Como resultado se obtuvo resultados significativos según el análisis de las diferentes variables a estudiar. Como la tasa de mortalidad materna en nuestro país, se ha ido incrementando en el último año, destacándose como causas principales la pérdida masiva de sangre, embolismo de líquido amniótico, sepsis, síndrome preeclampsia – eclampsia y causas anestésicas. Los resultados obtenidos en la presente investigación, muestran que las principales causas de muerte en la sala de Cuidados Intensivos del Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Miguel Enríquez”, incluye el síndrome preeclampsia – eclampsia, shock hemorrágico y la sepsis como desencadenantes del fallo múltiple de órganos.
Material y Método
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, de corte transversal de las pacientes obstétricas ingresadas durante el período de Enero del 2003 a Diciembre del 2006 en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Dr. “Miguel Enríquez”. Se consideraron criterios de inclusión las pacientes obstétricas (gestantes y puérperas) ingresadas en UCI con estadía de 24 horas o más. Analizándose diferentes variables.
Resultados y Discusión
Al concluir el estudio evaluamos 126 pacientes maternas, como se muestra en la tabla I, de las cuales fallecieron 6, para un 4.76% de letalidad lo que representó un 0.16% de mortalidad materna.
Fuente: Registro de Movimiento hospitalario de la Sala de Cuidados Intensivos.
En la tabla 2, la mayoría de las pacientes estuvo entre los 25 y 34 años, sin embargo la letalidad más elevada se observó en el grupo de 35 – 44 años
Fuente: Historia Clínica.
En cuanto a los antecedentes patológicos personales, se observó que las patologías crónicas con una incidencia significativa en relación a las demás, donde el Asma Bronquial y la Hipertensión Arterial representaron más del 50% (TABLA 3)
Fuente: Historia Clínica, Tarjeta de embarazada.
En la tabla 4 se evidencia que los ingresos por causas obstétricas en la UCI, sobrepasando en 14 pacientes los ingresos por causas no Obstétricas.
Fuente: Historia Clínica
Relacionado con lo anterior están los resultados que se exponen en la tabla 5, donde se dividen las causas de ingreso obstétricas en: hemorrágicas, hipertensivas e infecciosas, se observó predominio de causas hemorrágicas en ambos grupos.
Fuente: Historia Clínica. X2 = 15.38. P = 0.000
Se exponen a continuación (TABLA 6) las patologías hemorrágicas, que llevaron a la paciente obstétrica a la UCI. En la gestante la causa más frecuente fue el Embarazo Ectópico Roto y el Shock Hemorrágico por Placenta Previa, que se comportaron de forma similar (50%). En la puérpera el Shock Hemorrágico por Atonía Uterina seguido del Desgarro Vulvovaginal.
CAUSAS HEMORRÁGICAS
Fuente: Historia Clínica.
El Síndrome Preeclampsia Grave – Eclampsia, constituyó en la presente investigación, la única causa obstétrica de ingreso en la UCI. (TABLA 8).
Fuente: Historia Clínica.
En la tabla 9 se aprecian las afecciones no obstétricas. Observándose un predominio de ingresos por estas causas en ambos grupos, prevaleciendo el asma bronquial. En las embarazadas se observó la apendicitis como segunda causa no obstétrica de ingreso, mientras que en las puérperas fue la Miocardiopatía periparto. Estas diferencias entre las causas de ingreso por origen no obstétrico fueron estadísticamente significativas.
Fuente: Historia Clínica. X2 = 17.83 P = 0.006
En la tabla 10 mostramos las complicaciones más frecuentes durante su estadía en UCI, predominando las complicaciones por desequilibrios hidrominerales y ácido-básico, las arritmias y el Shock hipovolémico respectivamente.
Fuente: Historia Clínica. Nota: El porcentaje está calculado en base a la muestra (126 pacientes Obstétricas).
En nuestro estudio además se pone de manifiesto, como en los partos eutócicos solo 2 pacientes necesitaron intervención quirúrgica, mientras que en los partos distócicos y a través de Cesáreas aumentan proporcionalmente las diferentes intervenciones quirúrgicas mayores.
En el presente estudio se pudo constatar que de las 126 pacientes obstétricas ingresadas por diferentes patologías, en los últimos 4 años, 6 pacientes fallecieron, En el 2003 y 2004, el Síndrome Preeclampsia – eclampsia es la principal causa básica de muerte, y como complicación de la misma los eventos cerebro vasculares como causa directa de muerte. En el 2005 el Shock Hemorrágico, se reporta como causa básica, y el Fallo Múltiple de Órganos como causa directa para ambas. En el año 2006, las 2 muertes fueron por Atonía Uterina como causa básica y como causa directa, el Shock Hipovolémico y el Fallo Múltiple de Órganos. Es significativo como en los dos últimos años la mortalidad materna se ha incrementado en nuestra unidad, correspondiendo a lo reportado nacionalmente, sobre todo en el último año, la letalidad por el síndrome séptico en nuestra serie, predominando el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, seguido de la sepsis y el shock séptico 131
Conclusiones
1. Durante el período estudiado de un total de 126 pacientes obstétricas ingresadas en la unidad de cuidados intensivos, fallecieron 6, representando el 0.16% de mortalidad en relación al total de pacientes UCI.
2. Predominó en las pacientes obstétricas ingresadas el grupo comprendido de 25 – 34 años, con 66 pacientes y la letalidad fue mayor en el grupo de 35 – 44 años, correspondiendo con la bibliografía revisada.
3. Las principales causas obstétricas de ingreso en UCI fueron: causas hemorrágicas en la gestante (Embarazo Ectópico Roto y Placenta Previa); en la puérpera (Atonía Uterina y el Desgarro Vulvovaginal).y la principal causa de ingreso no obstétrica fue el Asma Bronquial.
4. Como principales complicaciones no obstétricas se encontraron el desequilibrio hidromineral y ácido básico y las arritmias.
5. La principal complicación obstétrica fue representada por el Shock Hipovolémico.
6. Las pacientes obstétricas que mayormente ingresaron en la UCI, fueron las que se les había realizado cesárea, coincidiendo con la realización de otras técnicas invasivas, incluyendo cirugía mayor (Histerectomía total + Anexectomía + ligadura Hipogástricas).
7. La totalidad de las pacientes con Fallo Múltiple de Órganos fallecieron, y no se produjeron muertes por Shock Séptico, Sepsis ni en pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).
Referencias Bibliográficas
1. Beal Al, Cerra FB. Multiple Organ Failure Syndromes in the 1990s. Systemic Inflammatory Response and Organ Dysfunction. JAMA 1994; 271: 226-32.
2. Pérez Assef A, Cid Rodríguez F, Gómez Plasencia RF, Naranjo Igarza S, Calixto Augier D. Comportamiento y pronóstico del síndrome de disfunción múltiple de órganos. Maphre Medicina 2002; 13: 165-9.
3. Montero González T, Hurtado de Mendoza Amat J, Cabrera Rosell P. Daño múltiple de órganos: morfología de la respuesta inflamatoria sistémica. Rev Cubana Med Milit 2001; 30 (Supl.): 77-88.
4. Pérez Assef A, Oliva Pérez M, Calixto Augier D, Díaz Mayo J. Mortalidad hospitalaria en pacientes ingresados en una UCI. Rev Cub Med Int Emerg 2003; 2: 2-7.
5. Pérez Assef Albadio. Tesis presentada en opción al título académico de máster en urgencias médicas. “Índices de disfunción orgánica como predictores del pronóstico en pacientes obstétricas ingresadas en cuidados intensivos. 2007
6. Misas Menéndez M, Hernández Lara A, Iraola Ferrer M. La Disfunción Orgánica Múltiple. Un problema de relevancia en nuestra práctica. Aspectos etiológicos y fisiopatológicos – I. Rev Electrón Biomed .2005; 2: 8.
7. isas Menéndez M, Hernández Lara Aleyda, Iraola Ferrer M. La Disfunción Orgánica Múltiple. Un síndrome de relevancia en nuestra práctica. Aspectos clínicos y epidemiológicos. Rev Cub Med Int Emerg 2005; 4: 184-216.
8. AbouZahr C. Global burden of maternal death and disability. British Med Bull 2003; 67: 1-11.
9. AbouZahr C. Safe motherhood: a brief history of the global movement 19472002. British Med Bull 2003; 67: 13-25.
10. Lewis G. Beyond the numbers: reviewing maternal deaths and complications to make pregnancy safer. British Med Bull 2003; 67: 27-37.
11. Velazco A, Rigol O. Puerperio normal. En: Rigol Ricardo O, editor. Obtetricia y Ginecología. Ciudad de La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2004. p. 107
12. Cabezas E, Castell J, Farnot U. Mortalidad materna y perinatal. En: Rigol Ricardo O, editor. Obstetricia y Ginecología. Ciudad de La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2004. p. 243-50.
13. Oliva Rodríguez JA. Hemorragia postparto. En: Oliva Rodríguez J, editor. Temas de obstetricia y ginecología. Ciudad de La Habana; 2005. p. 1-16.
14. Álvarez PL, Águila S, Acosta RB. Sangramiento en obstetricia. En: Rigol Ricardo O, editor. Obstetricia y Ginecología. Ciudad de La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2004. p. 137-63.
15. Álvarez PL, Acosta RB. Hipertensión y embarazo. En: Rigol Ricardo O, editor. Obtetricia y Ginecología. Ciudad de La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2004. p. 127-36.
16. Portela A, Santarelli C. Emprovement of woman, men, families and communities: true partners for improving maternal and newborn health. British Med Bull 2003; 67: 59 -72.
17. Kornecki A, Tsuchida S, Kumar H, Engelberts D, Frndova H, Tanswell AK, et al. Lung development and susceptibility to ventilator -induce lung injury. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 743-52.
18. Hazelgrove JF, Price C, Pappachan VJ, Smith GB. Multicenter study of obstetric admissions to 14 intensive care units in Southern England. Crit Care Med 2001; 29 (4): 770-5.
19. Waterstone M, Bewley S, Wolfe C. Incidence and predictors of severe obstetric morbidity: case -control study. BMJ 2001; 322: 1089-94.
20. Quah TC, Chiu JW, Tan KH, Yeo SW, Tan HM. Obstetric admissions to the intensive therapy unit of a tertiary care institution. Ann Acad Med Singapore 2001; 30 (3): 250-3.
21. Olarra J, Longarela AM, Suárez L, Palacio FJ. Critically ill obstetric patients treated in an ICU. Chest 2002; 121: 2077.
22. Heinonen S, Tyrväinen E, Saarikoski S, Ruokonen E. Need for maternal critical care in obstetric: a population – based analysis. Int J Obstet Anesth 2002; 11 (4): 260-4.
23. Estrada Altamirano A, Hernández Pacheco JA, Cisneros Castelo M, Quesnel García C. Experiencia de la unidad de cuidados intensivos obstétricos del Instituto Nacional de Perinatología, 1993-1998. Perinatol Reprod Hum 2002; 16: 88-95.
24. Cheng C, Raman S. Intensive care use by critically ill obstetric patients: a five year review. Int J Obstet Anesth 2003; 12 (2): 89-92.
25. Demirkiran O, Dikmen Y, Utku T, Urkmez S. Critically ill obstetric patients in the intensive care unit. Int J Obstet Anesth 2003; 12: 266-70.
26. Gilbert TT, Smulian JC, Martin AA, Ananth CV, Scorza W, Scardella AT. Obstetric admissions to the intensive care unit: outcomes and severity of illness. Obstetric Gynecol 2003; 102: 897-903.
27. Okafor UV, Aniebue U. Admission pattern and outcome in critical care obstetric patients. Int J Obstet Anesth 2004; 13 (3): 164-6.
28. Briones Garduño JC, Díaz de León Ponce M, Gómez Bravo Topete E, Ávila Esquivel F, Rodríguez Roldán M, Briones Vegas CG. Mortalidad materna y medicina crítica. Tres décadas (1973 – 2003). Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2004; 18: 118-22.
29. Harrison DA, Penny JA, Yentis SM, Fayek S, Brady AR. Case mix, outcome and activity for obstetric admissions to adult, general critical care units: a secondary analysis of the ICNARC Case Mix Programme Database. Crit Care 2005; 9: S25
30. Martins Bezerra EH, Alencar Junio CA, Goncalves Feitosa RF, Alves de Carvalho AA. Mortalidade materna -escola. Rev Bras Ginecol Obstet 2005; 27 (9): 548-53.
31. Dias de Souza JD, Guiherme Cecatti J, Angela Parpinelli A. Factores asociados a gravidade da morbidade materna na caracterizacao de near miss. Rev Bras Ginecol Obstet 2005; 27 (4): 197-203.
32. Peracali JC, Parpinelli MA. Síndrome hipertensivas da gestacao: identificacao da casos graves. Rev Bras Ginecol Obstet 2005; 27 (10): 627-34.
33. Munnur U, Karnad DR, Bandi VDP, Lapsia V, Suresh MS, Ramshesh P, Gardner MA, Longmire S, Guntupali KK. Critically ill obstetric patients in an American and Indian public hospital: comparison of case – mix, organ dysfunction, intensive care, and outcomes. Intensive Care Med 2005; 31: 1087-94.
34. Oladapo OT, Lamina MA; Fakoya TA. Maternal deaths in Sagamu in the new millennium: a facility -based retrospective analysis. BMC Pregnancy Childbirth. [serie en Internet]. 2006 [citado 10 May 2006]. 6:6. Disponible en: http://www. biomed_central.com/1471-2393/6/6.
35. Al -Suleiman SA, Qutub HO, Rahman J, Rahman MS. Obsteric admissions to the intensive care unit: a 12 -year review. Arch Gynecol Obstet 2006; 274: 4-8.
36. Hayashi, R.H., Castillo, M.S., and Noah, M.L: Management of severe postpartum hemorrhage with a prostaglandin F2 analogue. Obstet. Gynecol., 63:806, 1984.