Aproximación diagnóstica a la Fibromialgia desde Atención Primaria
Actualmente, la fibromialgia aún representa una enfermedad de complejo abordaje diagnóstico en Atención Primaria.
Autor: Sergio Landróguez Salinas[1]. Vicente Pans Aparicio[2]. Dolores Pérez Román2. Antonio Ruiz de Villegas Salido2.
[1] Doctorado en Ciencias de la Salud. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. UCCU Jerez Centro. UGC DCCU. AGS Norte de Cádiz. Jerez de la Frontera. Cádiz. España.
[2] Médico EBAP. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. UGC Jerez Centro. AGS Norte de Cádiz. Jerez de la Frontera. Cádiz. España.
Resumen: Son características definitorias de este proceso su aparición en mujeres de mediana edad, con dolor generalizado, difuso y persistente, durante un periodo superior a los tres meses, que se acompaña con frecuencia, de fatiga, trastornos del sueño y alteraciones del estado de ánimo, capaces de menoscabar la actividad diaria de los pacientes. Su complejidad clínica, el desconocimiento generalizado y las escasas actualizaciones, hacen que suponga un verdadero reto diagnóstico para los profesionales de Atención Primaria, por lo que se hace necesaria una revisión de las bases de este síndrome, para facilitar su difusión, propiciar un dictamen individualizado y precoz, y orientar un planteamiento terapéutico multidisciplinario.
Palabras clave: Atención Primaria, Diagnóstico, Fibromialgia.
Title: Diagnostic approach to Fibromyalgia from Primary Care.
Abstract: Currently, fibromyalgia still represents a disease with a complex diagnostic approach in Primary Care. The defining characteristics of this process are its appearance in middle-aged women, with generalized, diffuse and persistent pain for a period exceeding three months, which is often accompanied by fatigue, sleep disorders and mood alterations, capable of undermining the daily activity of patients. Its clinical complexity, widespread ignorance and scant updates mean that it is a true diagnostic challenge for primary care professionals, so a theoretical review of this syndrome is necessary to facilitate its diffusion, to promote an opinion individualized and precocious and guide a multidisciplinary therapeutic approach.
Keywords: Primary Health Care. Diagnosis. Fibromyalgia.
Introducción.
La fibromialgia (FM) representa una de esas enfermedades consideradas como nuevas en el campo de la medicina, a pesar de que, con toda probabilidad, ya coexistiese con nosotros desde mediados del siglo pasado. Por aquel entonces, se consideraba más un problema psicológico, de somatización, que no podía relacionarse con una dolencia física. El transcurso de los años y el detenimiento en el estudio de su clínica, han favorecido que esta antigua consideración haya cambiado con el tiempo, siendo considerada como enfermedad por la OMS desde hace apenas 30 años.
En la actualidad, representa ya una enfermedad de todos conocida, aunque su sintomatología tan variable y su complejo diagnóstico, en parte poco objetivo, han propiciado que, sobre todo en Atención Primaria, se considere como un cajón de sastre poco conocido por muchos profesionales que, incluso, no llegan a aceptarla como tal, poniendo en duda, a menudo, las alertas sintomáticas que sus pacientes les remiten.
Su cronicidad y el dolor generalizado, difuso y persistente suelen ser sus manifestaciones más determinantes, aunque, normalmente, se acompaña además de un complejo conjunto de signos y síntomas, capaces de afectar la actividad diaria de los pacientes. Para dificultar más las cosas, la falta de pruebas diagnósticas concretas que lo confirmen y la limitada respuesta a los tratamientos disponibles, hace que represente una enfermedad de muy difícil manejo en Atención Primaria, precisando una intervención multidisciplinar para su control(1,2).
Las últimas cifras consultadas, arrojan una prevalencia del 6,6% en la población general(3), cifras más que considerables que representan un elevado y creciente porcentaje de las consultas atendidas por los Médicos de Familia. Este volumen de afectados, lógicamente, se incrementa en la atención especializada hospitalaria de Reumatología, llegando incluso hasta un 25% de las consultas(3).
Los datos epidemiológicos de la enfermedad, muestran una clara predilección por las mujeres, con una llamativa relación de 11:1 respecto a los hombres y, a pesar de que puede aparecer en cualquier edad, la mayoría de las veces suele debutar a edades medias, en un rango comprendido entre la cuarta y la quinta década(4).
Se ha documentado cierta diferencia con respecto al área geográfica en la que se observa, encontrándose una prevalencia ligeramente superior en áreas urbanas, entre el 0,7 y el 11,4%, con respecto a áreas rurales, donde se diagnostica con menor frecuencia, estimándose en estas, entre el 0,1 y el 5,2%(3).
A pesar de las dificultades en su diagnóstico, el entendimiento de esta patología a lo largo de los últimos 25 años, ha posibilitado un aumento del número de pacientes que se han beneficiado de un correcto diagnóstico ya que, con anterioridad a esta fecha, la FM ha sido infradiagnosticada y catalogada, en muchos casos, bajo la definición de otras entidades reumatológicas diferentes.
El avance en estos pocos años en su aproximación diagnóstica, puede darnos una clara idea de la complejidad de esta enfermedad, al comprobar cómo los principios de clasificación diagnóstica han ido evolucionando constantemente en este periodo, justificados por la demanda de los propios profesionales y pacientes. De esta forma, se ha evolucionado mucho en su concepción, pasando de unos criterios iniciales descritos por el American College of Rheumatology (ACR) en 1990, que incluía puntos sensibles (tender points)(5), hasta una revisión más compleja, 20 años más tarde.
La última actualización de la Guía sobre Fibromialgia, publicada por la European League Against Rheumatism (EULAR) en 2016, sigue aportando novedades respecto a la enfermedad, modificando y ampliando los criterios diagnósticos y haciendo hincapié en la proposición de nuevas recomendaciones e intervenciones basadas en la evidencia, entre las que destacan la terapia psicológica y otras alternativas no medicamentosas, que acompañan sinérgicamente al resto de terapéuticas convencionales normalmente empleadas.
En cuanto a la etiología de la FM, recordar que es desconocida hasta estos momentos, aunque se comprenden perfectamente y son evidentes todos los cambios neurofisiológicos que se producen en los que la padecen. Estos se producen tanto a nivel central, en el que existe una amplificación de la percepción del dolor, como periférico, donde el procesado de la sensación dolorosa se traduce de forma diferente, obteniendo una respuesta inadecuada al efecto percibido.
El conocimiento de estos mecanismos neurofisiológicos contribuye a disminuir la falta de credibilidad que muchas veces sienten estos pacientes, ya que gran parte de su entorno y, aún muchos de los profesionales que atienden a estos pacientes, por desconocimiento, siguen pensando en la FM como un síndrome somatoforme o subjetivo(6,7).
A nivel genético, hay evidencias de una acción poligénica, con genes polimorfos en los sistemas dopaminérgico, serotoninérgico y catecolaminérgico, aunque no es el único factor determinante, ya que se conoce cómo múltiples factores ambientales pueden convertirse en desencadenantes o copartícipes en el debut de la enfermedad o en sus brotes, como pueden ser:
- Aquellos que implican dolor agudo.
- Diferentes procesos infecciosos, entre los que cabe destacar hepatitis víricas, el virus Epstein-Barr, la enfermedad de Lyme o la fiebre Q, por ejemplo.
- Traumatismos.
- Estrés.
- Alteraciones en el sueño.
- Obesidad.
- Inactividad física.
- O vivencias traumáticas experimentadas durante la infancia, abusos sexuales, físicos, etc.(6–8).
Diagnóstico.
El diagnóstico de la FM es puramente clínico y debe realizarse tras objetivar las manifestaciones que aparecen en el transcurso de la enfermedad ya que, actualmente, no existe ninguna prueba diagnóstica objetiva y única que lo confirme.
Aunque parezca difícil de creer en un patología con este perfil diagnóstico, debe insistirse en que una anamnesis detallada, una exploración física completa y una analítica básica son suficientes para identificar a los pacientes con FM(7,9).
Las pruebas de laboratorio e imagen que suelen solicitarse para su diagnóstico son numerosas y, en general, pueden servir para descartar otras patologías, asociadas o no a la FM, pero nunca ratifican el diagnóstico de FM.
Y en cuanto a la exploración clínica, lo habitual es que no aporte muchos datos relevantes para el diagnóstico, aunque sí que permite descartar otros procesos inflamatorios articulares, como sucedía con las anteriores exploraciones.
Es por todo ello, y sucede muy a menudo, que el diagnóstico definitivo se realiza, básicamente, por exclusión de otros cuadros reumatológicos o generales, aunque no debiera ocurrir así.