Stent liberadores de drogas, una vision para la medicina familiar
Autor: Dra. Vania Rodríguez Cortés | Publicado:  28/06/2008 | Cardiologia | |
Stent liberadores de drogas, una vision para la medicina familiar

Stent liberadores de drogas, una visión para la medicina familiar.

 

MSc. Dra. Vania Rodríguez Cortés. Máster en Urgencias y Emergencias Médicas. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Profesora Asistente del ISCM-Habana

 

MSc. Dr. Ernesto del Pino Sánchez. Máster en Urgencias y Emergencias Médicas. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente del ISCM- Habana.

 

MSc. Dr. Marco J. Albert Cabrera. Máster en Investigación en Ateroesclerosis. Especialista de Primer y Segundo Grados en Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina General Integral. Profesor Auxiliar del ISCM-Habana.

 

Introducción

 

Recientemente se efectuó el XIV Simposio Internacional de Cardiología en el hospital CIMEQ. Uno de los temas de mayor debate estuvo en relación con las indicaciones y aplicabilidad en la práctica diaria de los stent liberadores de drogas como alternativa terapéutica invasiva en el tratamiento de la Cardiopatía Isquémica. Sin embargo, un reciente estudio de la Mayo Clinic (Estados Unidos) sugiere que las endoprótesis recubiertas de fármacos no han mejorado el índice de éxito de los procedimientos utilizados para abrir las arterias cardíacas obstruidas. (1)

 

La mencionada controversia nos motivó a efectuar una actualización sobre este tema, teniendo en cuenta que es necesario que el médico de la familia profundice sus conocimientos, y  que se sensibilice con la importancia del diagnóstico precoz de las posibles complicaciones relacionadas con la colocación del stent en los pacientes que sean sometidos a esta alternativa terapéutica, así como la asociación de determinadas drogas luego de la intervención.

 

Desarrollo

 

El mejor tratamiento para pacientes cursando una enfermedad cardiovascular aguda, como por ejemplo: un Infarto Agudo del Miocardio, consiste en tratar de alcanzar una reperfusión completa, rápida y sostenida de la arteria relacionada haciendo hincapié en lograr una reperfusión a nivel tisular miocárdico. Para ello existen dos estrategias como alternativas para lograr este objetivo: la reperfusión farmacológica con drogas fibrinolíticas y la reperfusión mecánica mediante angioplastia coronaria.

 

¿Que es un stent liberador de drogas?

 

El stent es soporte mecánico, que puede además ser un vehículo de transporte del complejo polímero-droga (stent liberadores de drogas) y es parte de la terapéutica de las enfermedades cardiovasculares. (Figura 1)

 

stents_liberadores_drogas/actp_liberacion_farmacos

 

Figura 1.

 

En el mercado las de mejor uso se consideran las liberadoras de  la Rapamicina y el Paclitaxel. Con la utilización de estos stents, a aparecido un nuevo efecto indeseado, que es la oclusión tardía del stent, más allá del período de endotelización, incluso casos reportados al año del implante, por lo cual es indicación formal la doble antiagregación prolongada. Aunque existen distintos grupos de pacientes con mayor riesgo de reestenosis, como los diabéticos insulinodependientes, lesiones largas, de pequeños vasos, oclusión total. La reestenosis ha constituido el talón de Aquiles de la angioplastia coronaria por más de 25 años. Se ha investigado con distintos diseños de stent, materiales, drogas adjuntas, pero solo con el advenimiento de la aplicación local de dos drogas: la Rapamicina y el Paclitaxel, se lograron cifras altamente significativas de disminución de la reestenosis, aunque no su abolición.

 

¿Cuál es la magnitud del problema al cual nos enfrentamos?

 

En el mundo se implantan stents coronarios en más de 2 millones de personas anualmente.(3)

En cuba en el año 2006 se realizaron 1524 ACTP con 1866 stents para 169 stent por millón de habitantes. (4) A pesar de su elevado uso, existen controversias en relación al riesgo de estenosis. Describiremos los resultados de la  aplicación de stent liberadores de drogas basados en estudios randomizados que expresan tasas de reestenosis con el uso de stent liberadores de drogas. (5)

 

Estudio RAVEL: 0. Estudio SIRUS: 4.1. Estudio E-SIRIUS: 4.0. Estudio TAXUS II: 4.6. Estudio TAXUS IV: 3.0

 

El estudio REALITY, multicéntrico internacional, analizó 1353 pacientes con lesiones moderadas, excluyendo la angina inestable, oclusiones totales y reestenosis intrastent. Un tercio de los incluidos eran diabéticos. El Clopidogrel se administró por dos meses en el grupo Cypher y por seis en el Taxus y no encontraron diferencias en la incidencia de trombosis del stent a 4 años (0,6 a  1,2%) P=0,20. (6)

 

Dentro del marco de lesiones en múltiples vasos, se realizó el estudio ARTS II, con protocolo similar al ARTS I, pero encontrándose un mayor número de lesiones complejas. Solo se utilizó el stent Cypher. Los resultados obtenidos han sido impresionantes, llegando incluso a plantear la posibilidad de pasar a ser la primer indicación de tratamiento, ya que la angioplastia tiene menor índice de eventos peri-procedimiento y con la adición del stent liberador de drogas, se logró minimizar el talón de Aquiles, la reestenosis, logrando mejores resultados hasta el período actual de seguimiento, siendo necesario aún esperar más tiempo de control (5 años), para ver los resultados finales. (7)

 

Estudios clínicos randomizados de la serie Taxus, estudiaron un número total de 3506 pacientes  de los cuales 1749 recibieron stent TAXUS (paclitaxel-DES) y 1757 BMS. No hubo diferencias en la incidencia en los primeros 30 días, después de 30 días y entre 30 días y 1 año.  No se presentaron diferencias en la incidencia de Infarto Agudo del Miocardio, muerte total, muerte cardiaca y no cardiaca en la evolución a 4 años. (8)

 

ESTROFA (Estudio Español de Trombosis de stents Fármaco-activos).Estudios clínicos Registro retro y prospectivo, en el período 2002 – 2006 en 17 hospitales de  España. Se colocaron stents con drogas (DES) a 13500 pacientes. El 60% fueron stents liberadores de Paclitaxel (PES) y el 40% stents liberadores de Sirolimus (SES). Como resultado se obtuvo que la trombosis del stent fue  1,2% (1,35% para sirolimus-DES y 1,1% para paclitaxel-DES, P=0,2)

 

Trombosis Aguda (< 24 horas): 0,15%. Trombosis Sub - Aguda (1–30 días) 0,56%. Trombosis Tardía (1–6 meses) 0,11%. Trombosis Muy tardía (> 6 meses): 0, 37%.

 

Un estudio efectuado en Inglaterra, realizó el análisis de 4958 pacientes de seguimiento de 12.1 a 58.9 meses, y mostró  que el uso de stents liberando sirolimus fue asociado con una frecuencia de muerte, o muerte combinada con infarto del miocardio similar a la observada con el uso de stents de metal.

 

Además de que hay una reducción significativa en la necesidad de reintervención después del uso de stents liberando Sirolimus. (9) Es frecuente ver en la literatura médica, la aparición de varios artículos randomizados, controlados o registros multicéntricos de la vida real, que concuerdan en los resultados. Y luego aparecen otros que concluyen lo contrario, debiendo ser necesario esperar el paso del tiempo para ver hacia que lado se inclina balanza. En la competencia cabeza a cabeza de los dos stent disponibles comercialmente en forma masiva (porque ya existen otros stent similares y con otras drogas, como Tracolimus o Everolimus), se juegan intereses económicos enormes, por lo cual todos los datos deben ser evaluados, considerando también éste parámetro.

 

En Cuba, los últimos estudios presentados en el  XIV Simposio Internacional de Cardiología en el hospital CIMEQ se presentaron los siguientes resultados: se  realizó un estudio en el  Cardiocentro del  Hospital Hermanos Ameijeiras, que incluía a  189 pacientes en el estudio, siendo implantados 229 stents y con un tiempo medio de seguimiento de  12 meses. Se obtuvo una frecuencia de estenosis de un 14.4%. Otro estudio realizado en el Instituto Cardiovascular a 324 pacientes muestra ante el procedimiento de Angioplastia la  tasa primaria  de éxito de un 91.2%,  de rescate de un 80% y en Shock de un 58.3%. Siendo la frecuencia  de mortalidad de 16.9%.

 

A pesar de que la reestenosis, como complicación de la implantación de stents liberadores de drogas genera controversias para su uso, continúa siendo la primera alternativa terapéutica en el mundo ante las enfermedades oclusivas cardiovasculares. En conclusión, no hay dudas que la aparición de la terapia con stents liberadores de drogas ha sido el salto hacia delante más importante en los últimos tiempos, en el tratamiento endovascular de la enfermedad ateroesclerótica coronaria. No obstante  se coincide en aspectos como:

 

  • El uso de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios conjuntamente con su colocación. (Clopidogrel/Aspirina)
  • El adecuado manejo de la técnica.
  • Mayor vigilancia en pacientes de riesgo de estenosis como son los pacientes diabéticos.
  • El perfeccionamiento de las drogas de liberación a utilizar.

 

Sin dudas, es necesario para el médico de familia el conocimiento del tema así como del tratamiento conjunto a la colocación del stent. Hay que tener  en cuenta que nos  convertimos en el mayor vigilante de las complicaciones relacionadas con el procedimiento,  así como el apoyo psicológico al paciente y su familia.

 

Bibliografía:

 

1.- Cuestionada la efectividad de los stents recubiertos de fármacos. Journal of the American College of Cardiology 2007; 49: 1611-1618

2. - Belardi, A. Estrategias actuales para el tratamiento de la Enfermedad Coronaria desde el Laboratorio de Hemodinamia.

3. - ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention. JACC 2001: 37; 2515-2238.

4. - Boletín Red Nacional De Cardiología (Cuba 2006).

5. - AH. Gershlick, G. Guagliumi, P. Guyon, C. Lotan, A. Seth, JE. Sousa,

P. Urban, W. Wijnson.e-CYPHER. ACC 2005

6. - “Stent Thrombosis Hot Line Session: From Hard Data to Practical Recommendations” Congreso TCT 2006.

7. - Baccaro, Jorge. Stents liberadores de drogas, indicaciones y aplicabilidad en la práctica diaria. Instituto de Cardiología de Corrientes, Corrientes, Argentina. 4to. Congreso Virtual de Cardiología. Oct 2005.

8. - Registros RESEARCH & T-SEARCH. Lemos et al. JACC 2004; 43:704-708

Ong et al. ACC 2004.

9. - Kastrati, A. Analysis of 14 Trials Comparing DES with BARE-Metal Stents.

N Engl J Med 2007; 356: 1030-9.

 

 



Revista Electrónica de PortalesMedicos.com. ISSN 1886-8924

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