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Proceso de Atención de Enfermería: Paciente con Síndrome de Cushing

Proceso de Atención de Enfermería: Paciente con Síndrome de Cushing

El síndrome de Cushing (SC) es un trastorno producido por el exceso de glucocorticoides en el organismo, que producen un conjunto de signos y síntomas.

Resumen:

En cuanto a la clínica, su sintomatología es producida a por los efectos prolongados del exceso de cortisol. Para su diagnóstico se pueden emplear varias pruebas entre ellas: cortisol libre urinario, prueba de inhibición nocturna con 1 mg de dexametasona y determinación de cortisol a medianoche. La cirugía es el tratamiento más empleado, pero también se trata con radioterapia y farmacológicamente. Aunque el SC, es una patología con poca incidencia, los profesionales sanitarios debemos estar formados para disminuir su sintomatología, y reducir posibles complicaciones.

Palabras clave: Síndrome de Cushing, Enfermedad de Cushing, Hipófisis, Patologías metabólicas, Cáncer Suprarrenal, Hirsutismo.

Autores:

  • Laura Abenia Moreno, DUE
  • Ángel Gascón Marzal, DUE
  • Eduardo Izuel Sobrevilla, DUE
  • Henar León Huertas, DUE

Introducción:

El síndrome de Cushing (SC) es un trastorno producido por el exceso de glucocorticoides en el organismo, que producen un conjunto de signos y síntomas. Es más frecuente entre el sexo femenino, con una edad comprendida de entre 30 y 50 años; pero puede aparecer en cualquier individuo y en cualquier edad. Esto puede desarrollarse por diferentes causas:

  • Forma exógena o yatrógena: como resultado de la administración prolongada de glucocorticoesteroides.
  • Forma endógena: Originadas en las glándulas suprarrenales. Según el origen:
    • Independiente de la ACTH: A causa de la existencia de tumores suprarrenales, aumentan los niveles de cortisol circulantes.
    • Dependiente de la ACTH: A causa de la existencia de tumores hipofisarios, que pasa a llamarse Enfermedad de Cushing. También, se puede producir por la afección de tumores productores de ACTH, como es el caso del carcinoma microcítico de pulmón.

En cuanto a la clínica su sintomatología es producida por los efectos prolongados del exceso de cortisol. Algunas manifestaciones características son: obesidad con redistribución de la grasa corporal, formando acúmulos en la zona abdominal, debajo de la clavícula, en la parte superior de la espalda (joroba de búfalo), alrededor del cuello y en cara (cara de luna llena). Cursa con debilidad muscular y atrofia muscular progresiva afectando frecuentemente a extremidades, consecuentemente los pacientes presentan cansancio más fácilmente. También son características en estos pacientes: el adelgazamiento de la piel, edemas en extremidades (tobillos, manos), estrías abdominales (rojo- violáceas), hematomas e infecciones por mala cicatrización. En mujeres además, se presentan características propias del hirsutismo (exceso de vello corporal, acné, trastornos menstruales)  y alopecia.

A nivel sistémico, se produce desequilibrio en todos los sistemas del organismo, pudiendo aparecer: hipertensión, diabetes, osteoporosis, insomnio, depresión, psicosis, inmunodepresión, infecciones, cálculos renales…

Para su diagnóstico, primero deberá realizarse una historia clínica detallada del paciente para descartar que el origen del síndrome sea la administración exógena de corticoides, y que toda la sintomatología sea coherente con un SC. Tras esta fase procederemos a establecer un cribado para determinar el origen del SC, podremos realizar estas pruebas:

  • Cortisol libre urinario (CLU): Consiste en la recogida de orina del paciente durante las 24 horas del día para después determinar en el laboratorio si los niveles de cortisol son normales o patológicos. Un resultado 4 veces por encima del resultado considerado normal es diagnóstico. Esta prueba puede repetirse hasta en 3 ocasiones. En cada laboratorio establecen unos límites considerados normales dependiendo de la técnica (radioinmunoanálisis/ HPLC) que usen para su análisis.
  • Prueba de inhibición nocturna con 1 mg de dexametasona: (la dexametasona es un corticoide sintético capaz de inhibir la producción de cortisol). Para la realización de esta prueba el paciente debe tomar dexametasona una noche antes de acostarse y a la mañana siguiente someterse a una extracción sanguínea que determinará los valores de cortisol (que en una situación normal serán bajos puesto que la dexametasona suprime la producción de este). Hay otra modalidad denominada a dosis alta, ya que la dosis de dexametasona administrada será mayor.
  • Determinación de cortisol a medianoche: Se realizan mediciones de los niveles de cortisol (en saliva, más rápidamente o en sangre), para determinar si el eje hipotálamo-hipofisario- adrenal funciona con ritmo circadiano (en situaciones normales) o sigue un ritmo patológico. Normalmente el cortisol presenta sus valores más bajos por la noche y los más altos al levantarse por la mañana.

El diagnóstico además de las pruebas bioquímicas descritas anteriormente, también se puede acompañar de pruebas diagnósticas por la imagen (TAC, RMN)

El tratamiento del SC, dependerá del origen del síndrome, siendo la cirugía una de las más elegidas. La cirugía se dirige en los casos de la existencia de tumores, la cirugía hipofisaria transesfenoidal (TSE) en caso de que el tumor se encuentre en hipófisis o una suprarrenalectomía en el caso de estar el tumor localizado en la glándula suprarrenal.(está puede ser unilateral o bilateral, dando esta segunda más complicaciones). La radioterapia también ha sido una técnica aceptada para el SC, cuando la cirugía no resulta efectiva en los casos de tumor hipofisario.

Además se puede tratar farmacológicamente para paliar la sintomatología y mejorar su calidad de vida (fármacos como: Ketokonazole, Metopirona, Mitotane, Cabergolina o Octreótida.).

Aunque el SC, es una patología con poca incidencia, los profesionales sanitarios debemos estar formados para disminuir su sintomatología, y reducir posibles complicaciones.

Caso clínico:

SGP es una paciente mujer que acaba de derivarnos a nuestra consulta de Atención Primaria uno de los facultativos del centro. Tiene 48 años y recientemente ha sido diagnosticada de un síndrome de Cushing, El origen de su SC es debido a un tumor corticosuprarrenal, actualmente se encuentra en lista de espera para someterse a una intervención quirúrgica (suprarrenalectomia) y le han proporcionado medicación para paliar los síntomas. Sin embargo ella siente ansiedad, debido a que presenta unas cifras de tensión y unos niveles de glucemia bastante elevados.

Al inicio de la consulta ella se muestra intranquila, se lamenta no de haber acudido antes al médico, ya que al inicio de los síntomas ella creyó estar sufriendo síntomas premenopáusicos, debido a su edad. Nos cuenta como su diagnóstico fue casual a través de los resultados de una analítica de sangre.

Ha engordado 15 kgs desde las últimas consultas, acumulando abundante grasa abdominal, nos muestra la presencia de unas estrías rosáceas en los laterales del abdomen. Nos comenta que lleva unos meses sintiéndose extremadamente cansada al realizar actividades domésticas habituales. Experimenta debilidad en todas las extremidades, se pueden apreciar tobillos edematizados.

La intentamos tranquilizar y procedemos a tomarle la tensión. Presenta una T.A de 156/94 en ESI. A continuación le tomamos una glucemia capilar, marcando en el glucómetro 180 mg/dl, dice de no haber tomado nada desde hace horas.

En cuanto a la dieta, nos dice que en su casa comen bastante sano, ya que su padre tiene un huerto y cultiva frutas y hortalizas; sin embargo para cenar dice que sí que puede ser que abuse más de comida precocinada.

Acaba diciéndonos que ella está dispuesta a adquirir nuevos hábitos saludables, y además de aplicarlos a los miembros de su familia; que la van a apoyar en todo este proceso.

Valoración por necesidades de Virginia Henderson:

  1. Necesidad de oxigenación y circulación: Se observan manifestaciones de independencia en cuanto a la necesidad de oxigenación. Sin embargo a nivel circulatorio, si que nos encontraremos con más problemas debido a su hipertensión y a su mayor riesgo aterogénico (a causa de su enfermedad).
  2. Necesidad de hidratación y nutrición: Se observan manifestaciones de dependencia. Se asesorara una dieta adecuada para la paciente, sin sal, sin azúcar y baja en grasa; siendo además equilibrada y beneficiosa para sus patologías. Además se intentará disminuir la ingestión de líquidos.
  3. Necesidad de eliminación: No se observan manifestaciones de dependencia. La paciente no señala tener dificultades. Quizás pueda tener riesgo de estreñimiento por seguir una dieta baja en líquidos, sin embargo no es algo inmediato que deba preocuparnos.
  4. Necesidad de movimiento y mantener postura adecuada: Se observan manifestaciones de dependencia. La paciente tiene dificultades para desarrollar las actividades básicas de la vida diaria, puesto que se fatiga bastante; además de experimentar debilidad en sus extremidades.
  5. Necesidad de dormir y descansar: No se observan manifestaciones de dependencia.
  6. Necesidad de vestirse y desvestirse: No se observan manifestaciones de dependencia.
  7. Necesidad de termorregulación: No se observan manifestaciones de dependencia.
  8. Necesidad de mantener higiene corporal. No se observan manifestaciones de dependencia.
  9. Necesidad de evitar peligros: Se observan manifestaciones de dependencia. Deberemos insistirle a la paciente en la correcta hidratación y cuidado de la piel, puesto que con esta enfermedad es más susceptible a sufrir heridas (piel más delgada y sensible), y debido a la inmunosupresión que puede causar la enfermedad tendrá mayor riesgo de infección. Podremos recordarle el horario de la toma del tratamiento farmacológico.
  10. Necesidad de comunicarse: No se observan manifestaciones de dependencia. Además dispone de buen apoyo familiar.
  11. Necesidad de creencias y valores: Se desconocen datos.
  12. Necesidad de autorrealización: No se observan manifestaciones de dependencia. Es capaz de realizar todas sus actividades de la vida diaria sin apoyo instrumental.
  13. Necesidad de ocio y entretenimiento: Se desconocen datos.
  14. Necesidad de aprendizaje: Se observan manifestaciones de dependencia. La paciente manifiesta interés y disposición para aprender todo lo relacionado con su enfermedad así como hábitos para mejorar su calidad de vida.

Plan de cuidados de enfermería:

Diagnósticos de enfermería:

  • Exceso de volumen de líquidos r/c mecanismos de regulación comprometidos m/p edemas
  • Riesgo de estreñimiento r/c ingesta de líquidos insuficiente.
  • Fatiga r/c afección fisiológica (p. ej., anemia, embarazo, enfermedad) m/p deterioro de la habilidad para mantener las rutinas habituales.
  • Riesgo de caídas r/c disminución de la fuerza en las extremidades inferiores.
  • Riesgo de traumatismo r/c debilidad
  • Riesgo de infección r/c inmunosupresión.
  • Disposición para mejorar la nutrición m/p expresa deseo de mejorar la nutrición.
  1. NECESIDAD DE HIDRATACIÓN Y NUTRICIÓN

NANDA:

  • Exceso de volumen de líquidos: Aumento de la retención de líquidos isotónicos.

NOC:

  • Equilibrio hídrico (0601): Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.
    • Indicadores:
      • Presión arterial
      • Pulsos periféricos
      • Edema periférico

NIC:

  • Monitorización de líquidos (4130): Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
    • Actividades:
      • Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación.
      • Determinar si el paciente presenta sed o síntomas de alteraciones de los líquidos (p. ej., mareo, alteración del nivel de consciencia, aturdimiento, aprensión, irritabilidad, náuseas, fasciculaciones).
      • Monitorizar las entradas y salidas.
  1. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

NANDA:

  • Riesgo de estreñimiento: Vulnerable a sufrir una disminución en la frecuencia normal de defecación acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces, que puede comprometer la salud

NOC:

  • Eliminación intestinal (0501): Formación y evacuación de heces.
    • Indicadores:
      • Patrón de eliminación
      • Control de movimientos intestinales
      • Estreñimiento

NIC:

  • Fomento del ejercicio (0200): Facilitar regularmente la regulación de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.
    • Actividades:
      • Evaluar las creencias de salud del individuo sobre el ejercicio físico.
      • Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios.
      • Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
  1. NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE LA POSTURA ADECUADA

NANDA:

  • Fatiga: Sensación abrumadora y sostenida de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo físico y mental habitual.

NOC:

  • Nivel de fatiga (0007): Gravedad de la fatiga generalizada prolongada observada o descrita.
    • Indicadores:
      • Agotamiento
      • Actividades de la vida diaria
      • Rendimiento del estilo de vida
      • Equilibrio actividad/ reposo

NIC:

  • Manejo de la energía (0180): Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.
    • Actividades:
      • Animar la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones.
      • Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia.
      • Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras arritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).
      • Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.

NANDA:

  • Riesgo de caídas: Vulnerable a un aumento de la susceptibilidad a las caídas, que puede causar daño físico y comprometer la salud.

NOC:

  • Caídas (1912): Número de veces que un individuo se cae.
    • Indicadores:
      • Caídas en bipedestación
      • Caídas caminando
      • Caídas al subir escaleras

NIC

  • Identificación de riesgos (6610): Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de la prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.
    • Actividades:
      • Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones.
      • Determinar el nivel de funcionamiento pasado y actual.
      • Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.
  1. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS

NANDA:

  • Riesgo de traumatismo: Vulnerable a una lesión tisular accidental (p. ej., herida, quemadura, fractura), que puede comprometer la salud.

NOC:

  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101): Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
    • Indicadores:
      • Temperatura de la piel.
      • Pigmentación anormal.
      • Integridad de la piel.
      • Eritema

NIC:

  • Vigilancia de la piel (3590): Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.
    • Actividades:
      • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
      • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
      • Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.

NANDA:

  • Riesgo de infección: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

NOC:

  • Estado Inmune (0702): Resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra antígenos internos y externos.
    • Indicadores:
      • Infecciones recurrentes
      • Integridad cutánea
      • Vacunaciones actuales

NIC:

  • Protección contra las infecciones (6550): Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
    • Actividades:
      • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
      • Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
      • Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.
      • Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
  1. NECESIDAD DE APRENDIZAJE

NANDA:

  • Disposición para mejorar la nutrición: Patrón de consumo de nutrientes, que puede ser reforzado

NOC:

  • Conducta de cumplimiento: dieta prescrita (1622): Acciones personales para seguir la ingesta de líquidos y alimentos recomendada por un profesional sanitario para un trastorno de salud específico.
    • Indicadores:
      • Participa en el establecimiento de objetivos dietéticos alcanzables con un profesional sanitario.
      • Selecciona alimentos y líquidos compatibles con la dieta prescrita.
      • Evita alimentos y líquidos no permitidos en la dieta.

NIC:

  • Enseñanza dieta prescrita (5614): Preparación de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita.
    • Actividades:
      • Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.
      • Informe al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos.
      • Informar al paciente de las posibles interacciones entre fármacos y alimentos, según el caso.
      • Ayudar al paciente a incluir las preferencias de alimentos en la dieta prescrita.

Conclusiones:

Para el soporte de pacientes con SC, es imprescindible la colaboración y el trabajo multidisciplinar. Cabe destacar la figura de enfermería como promotora para la adquisición de estilos de vida beneficiosos durante el periodo de su enfermedad y tras su rehabilitación. Debemos realizar un seguimiento muy minucioso a este tipo de pacientes después de las intervenciones quirúrgicas, porque aunque disminuye la sintomatología, el riesgo de complicaciones no desaparece.

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