Disección Aórtica; a propósito de un caso
Paciente que comienza con dolor torácico opresivo e impotencia funcional de EEIIs. Se le realiza TAC en el que presenta disección aórtica y, además masa renal.
Autores:
1.Estefanía Gabriela Rodríguez Peñil. Médico de Atención Primaria de Bajo Pas
- Álvaro Mauricio Contreras Arenas. Médico Adjunto de Urgencias Hospital Sierrallana.
- Luz Elena Ojeda Carmona. Médico SUAP SCSalud
- Álvaro Luís Díaz Alvarado. FEA Urgencias Sierrallana
Los autores declaran no tener conflictos de intereses
Resumen: Se le realiza operación de Bentall-Bono modificada con buena evolución. A los pocos días del alta reingresa y presenta cuadro de shock hemorrágico dependiente de masa renal, por lo que se le realiza una nefrectomía de urgencia. La Anatomía Patológica: Carcinoma de células claras.
Palabras clave: Disección aórtica, shock hemorrágico, carcinoma renal
Introducción:
La disección aórtica es una enfermedad grave producida por el desgarro de las capas íntima y media, formándose una falsa luz. No hay una causa clara de la disección, aunque sí parecen existir factores o situaciones que predisponen a ello como la ateroesclerosis, tener antecedentes familiares, el tabaco, los traumatismos torácicos, el embarazo, algunas enfermedades cardíacas, etc…
Los síntomas pueden ser variados: Dolor torácico, de la parte alta de la espalda o abdominal intenso y de aparición brusca que se puede irradiar a cuello. Clínica neurológica (pérdida de visión, disartria, parálisis hemicuerpo, etc…) que nos puede hacer pensar en un ACVA. Disnea. Pulso débil en un brazo o en un muslo en comparación con el otro. Clínica en extremidades inferiores como dolor, impotencia funcional, etc…
El diagnóstico se basa en una buena historia clínica, así como en una completa exploración física, apoyadas en pruebas de imagen y electrocardiográficas.
El tratamiento consiste en estabilizar al paciente y corregir quirúrgicamente la disección.
Caso:
Hombre de 53 años sin Antecedentes personales de interés ni factores de riesgo cardiovascular conocidos
Refiere haber comenzado, mientras iba en bicicleta, con episodio de dolor centrotorácico opresivo, irradiado a ambas caderas y posteriormente dolor en EIDrcha e impotencia funcional.
Exploración Física: Consciente y orientado. Palidez Mucocutánea, sudoroso, FR: 25rpm, FC: 115lpm. ESD: Fría, no se palpan pulsos, no rellena capilares. EID: Lividez cutánea, Palidez pedia. No se palpan femorales ni pedios. No relleno capilar.
Se estabiliza al paciente y se deriva a Hospital de referencia donde se le realiza Angio-TAC tóraco-abdominal: Se observa disección aórtica con despegue intimal que se extiende desde el anillo aórtico, el cual se encuentra marcadamente dilatado (5,4 cm), hasta las arterias ilíacas comunes, que en el lado izquierdo termina a nivel de la bifurcación interna externa y en el lado derecho se observa una oclusión completa de la arteria ilíaca externa, no replecionandose y un marcado estenosis de la luz a nivel del origen de la arteria ilíaca interna. La disección se extiende al origen de la arteria subclavia izquierda, el origen del tronco celíaco y al origen de la arteria renal izquierda. Adicionalmente se observa tumoración polilobulada, de gran tamaño (12 cm) que se origina del polo inferior del riñón derecho. Impresión Diagnóstica: Disección aórtica tipo I de Debakey. Masa renal derecha.
Se le realiza operación de Bentall-Bono modificada con complicaciones durante su estancia: 1. Reintervenido el mismo día por sangrado. 2. El 5º día es intervenido de nuevo por taponamiento cardiaco. 3. Infección respiratoria que preciso cambió tratamiento con meropenem, daptomicina y soltrim con buena respuesta. Se aíslan en AT E. cloacae y S. maltophila y diarrea infecciosa por Canpylobacter yeyuni. 4. En el estudio de control previo al alta con ecocardiografía transesofágica se observa un posible pseudoaneurisma con flujo en su interior dependiente de la arteria coronaria izquierda. Se realiza angiografía coronaria diagnóstica en la que se identifica la boca del falso aneurisma en la periferia del botón coronario izquierdo. Tras discutir el caso en sesión clínica los especialistas involucrados se decide tratar la complicación en el mismo acto mediante la obliteración del falso aneurisma con coils. Se implantan dos coils (0,2 x 45 mm + 0,2 x 10 mm) con buen resultado inmediato. Finalmente es dado de alta por buena evolución para seguimiento ambulatorio
A los 4 días reingresa por cuadro de fiebre de días de evolución sin claro foco aparente, heridas quirúrgicas según notas ok, por lo que es orientado como fiebre de origen tumoral. Siendo intervenido de forma urgente al día siguiente en shock hemorrágico por hemorragia retroperitoneal activa dependiente de masa renal derecha, realizándose nefrectomía radical derecha, también se identifica trombo mural en origen de vena renal, por lo que se realiza cavotomía, y disección de trombo en cava infrahepática (CCV). Durante su estancia es valorado por E. infecciosas sin cuadro séptico aparente recibiendo tratamiento con ertapenem durante 3 días.
Anatomía Patológica: Carcinoma de células renales de célula clara, de 14cm. y grado de Fuhrman 4, con diferenciación sarcomatoide en un 85% y diferenciación rabdoide en un 10% que infiltra el seno renal y la grasa perirrenal, pT3a pN0. Suprarrenal sin evidencia de malignidad. Hemorragia adherida. Dos ganglios linfáticos en el hilio renal sin evidencia de malignidad (0/2).
Buena evolución tras nefrectomía. Estudio de extensión negativo, por lo que se decide alta tras estabilización del paciente y observación.