Caso clínico: diagnóstico de cáncer de colon en urgencias
Se presenta el caso de un paciente de 73 años que acude a urgencias hospitalarias por una mala evolución de un cuadro de disuria miccional y dolor abdominal en tratamiento por su médico de familia. Tras la realización de una buena exploración física y algunas pruebas complementarias se confirma que padece un cáncer de colon con metástasis hepáticas.
AUTORAS
- María Rosario Izco Salinas, médico de familia del Centro de Salud de Estella (Navarra)
- Eva Arana Alonso, médico de familia del Centro de Salud de Etxarri Aranaz (Navarra)
- Beatriz Otaegui Baleztena, enfermera del centro de salud de Etxarri-Aranaz (Navarra)
- Arantzazu Igoa Erro, enfermera del centro de salud de Orkoien (Navarra)
Palabras clave: disuria, dolor abdominal, cáncer colon, exploración física
ABSTRACT
We present the case of a 73-year-old man who comes to an emergency service because of a bad evolution of dysuria and abdominal pain. After the realization of a good physical exploration and some complementary proofs, we confirm that the patient suffers colon cancer with hepatic metastasis.
Key words: dysuria, abdominal pain, colon cancer, physical exploration.
PRESENTACION DEL CASO
Varón de 73 años sin antecedentes personales ni familiares de interés, que acude al servicio de Urgencias de un hospital terciario por presentar desde hace 6 días síndrome miccional y dolor abdominal. Refiere dolor a nivel suprapúbico y en hemiabdomen derecho, de comienzo brusco y aumento progresivo en intensidad.
No presenta nauseas, el hábito deposicional es normal, sin productos patológicos en heces. Se mantiene afebril y con apetito disminuido. No refiere pérdida de peso en los últimos meses.
El día anterior había acudido a su médico de Atención Primaria quien, por clínica compatible y sin haberle realizado una exploración física, indica tratamiento con ciprofloxacino (500 mg/12h) y metamizol (1/8h). Tras la primera toma de ambas, el paciente no experimenta mejoría por lo que acude al servicio de urgencias para nueva valoración.
Cabe destacar que es la primera vez que acude a urgencias de un hospital, dice haber gozado siempre de buena salud y acude muy poco a su médico.
En la exploración el paciente presenta buen estado general y la auscultación cardiopulmonar es normal. El abdomen es blando y depresible, doloroso en región suprapúbica y vacío derecho donde se palpa una zona indurada y dolorosa a la palpación profunda. No presenta signos de irritación peritoneal y el peristaltismo está conservado. El tacto rectal es normal. El resto de la exploración es anodina.
Sus constantes son: tensión arterial: 155/73 mmHg; pulso: 69 lpm; temperatura axilar:36ºC.
DIAGNOSTICO DEFINITIVO Y EVOLUCIÓN DEL CASO
Se solicita una analítica general con bioquímica, hemograma e iones y análisis sistemático de orina. En los resultados destaca leucocituria y hematuria ligera y leve leucocitosis en sangre.
Se realizan radiografías de tórax y abdomen que no presentan alteraciones.
Debido a los hallazgos en la exploración física se solicita una ecografía abdominal urgente, que evidencia la existencia de múltiples lesiones focales hepáticas circunscritas y redondeadas, de un tamaño en torno a 1.5-2 cm de diámetro, isoecogénicas respecto al parénquima hepático y con un reborde hipoecogénico (fig1). La exploración ecográfica de la fosa ilíaca derecha (FID) pone de manifiesto un marcado engrosamiento asimétrico, focal, de la pared del colon derecho (ciego) (fig2). Se evidencia, además, un claro engrosamiento simétrico segmentario de la pared del íleon terminal (fig3) así como tumefacción e incremento de la ecogenicidad de la grasa mesentérica circundante. Asimismo, se aprecia una pequeña cuantía de líquido libre intraperitoneal en el compartimento inframesocólico, acumulado predominantemente en la FID.
El conjunto de los hallazgos descritos sugiere el diagnóstico de neoplasia de colon derecho (ciego) con metástasis hepáticas. Además, se evidencian cambios en la FID indicativos de un proceso inflamatorio agudo local, que hacía sospechar posible complicación (perforación) de su neoplasia de colon (1).
Tras informar al paciente y a su familia del inesperado diagnóstico, se ingresa en el servicio de Digestivo del hospital para completar el estudio.
DISCUSIÓN
El cáncer colorrectal es el tumor más frecuente si se suman los casos incidentes en ambos sexos; es el tercero más frecuente en hombres (tras el de próstata y pulmón) y el segundo en mujeres tras el de mama. Así mismo, es la primera causa de muerte por cáncer en los países occidentales sumando ambos sexos (2).
El cáncer de colon en general (y el de colon ascendente en particular), es de muy difícil diagnóstico en estadios precoces ya que no suelen aparecer síntomas hasta fases avanzadas; y cuando éstos aparecen, son bastante inespecíficos: anemia crónica (secundaria a hemorragia oculta) y/o dolor abdominal. En el momento del diagnóstico, hasta el 20% de los pacientes presentan metástasis a distancia (3). En estadios avanzados puede palparse una masa abdominal y/o aparecer una obstrucción intestinal (4).
Dado que el diagnóstico precoz supondría un aumento en la supervivencia de estos pacientes, en Navarra se ha puesto en marcha hace unos años un programa de screening en población general asintomática entre 50 y 70 años. Se utiliza el test de sangre oculta en heces y, tras una implantación progresiva en la comunidad, ha tenido una buena aceptación y presenta cada vez más seguimiento por parte de la población general. Así mismo, gracias a dicho screening, han aumentado la detección de casos de cáncer de colon, muchos de ellos en estadios precoces, como cabía esperar, aparte de detectar pacientes con pólipos subsidiarios de un seguimiento más exhaustivo que de otra forma no habrían sido detectados.
A parte de esto, hay que añadir que también se ha elaborado una guía de actuación en Atención Primaria ante una sospecha fundada de cáncer para carcinoma colorrectal, creándose así un circuito de derivación rápida a servicios especializados para realizar el correspondiente estudio.
En el caso que nos ocupa se confirma la dificultad que se ha comentado en la realización del diagnóstico, ya que, en el momento de la consulta, la enfermedad se encuentra en un estadio avanzado, con afectación hepática y sin posibilidad ya de un tratamiento curativo eficaz, no habiendo aparecido previamente síntomas sugestivos de la misma.
Otro punto importante a destacar también es que, ante procesos clínicos aparentemente evidentes, nuestra actuación inicial en ocasiones es administrar un tratamiento directamente, sin realizar una exploración física, sabiendo que en el caso de no mejoría o aparición de complicaciones, el paciente probablemente regrese a consulta debido a la gran accesibilidad que la Atención Primaria ofrece.
No obstante no debemos olvidar que una buena historia clínica incluye anamnesis, exploración física, razonamiento diagnóstico y tratamiento. Por lo tanto, para garantizar una adecuada atención a nuestros pacientes, no debemos obviar ninguno de estos pasos, aunque el tiempo sea escaso o la sintomatología sea muy sugestiva de una entidad clínica determinada. De este modo, sistematizando la atención, lo que incluye la realización de una buena exploración física, evitamos que se nos escapen detalles que pudieran ser cruciales para el diagnóstico.
CONCLUSIONES
- El cáncer colorrectal es una entidad que ofrece una dificultad diagnóstica importante debido a lo poco florido de la sintomatología al comienzo del cuadro.De aquí la importancia de la implantación de técnicas de screening para la detección precoz del mismo.
- La actuación médica debe ser reglada para que la aproximación diagnóstica sea lo más certera posible.
- La exploración física es uno de los pilares básicos en los que se debe basar nuestro ejercicio médico para llegar a un correcto diagnó
BIBLIOGRAFIA
(1) Macari M, Balthazar EJ. CT of bowel wall thickening: significance and pitfalls of interpretation. AJR Am J Roentgenol. 2001 May;176(5):1105-16.
(2) Bellas B, Cierco P, Gonzalez J, Martin N, Melús E et al. Prevención de cáncer. Aten. Prim. 2001; 28 supl 2: 59-62
(3) Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008; 58-71
(4) Speights VO, Johnson MW, Stoltenberg PH, et al. Colorrectal cancer: current trends in initial clinical manifestations.South Med J 1991; 84: 575.