Enfermedades bucales más prevalentes en jóvenes asociadas o no al hábito de masticar khat en la ciudad de IBB, República de Yemen.

Dra. Edelis Raimundo Padrón. Dr. Luis Hernández Pedroso.

Resumen:

El consumo de khat es un hábito social y cultural muy arraigado en la población yemenita estando relacionado a una serie de alteraciones en la salud general y bucal. Con nuestra investigación pretendemos determinar cómo se comporta este hábito en una población de jóvenes yemenitas y la prevalencia de enfermedades bucales entre los que practican el hábito de masticar el khat y los que no lo practican. Para ello se realizó una encuesta a 553 estudiantes comprendidos entre las edades de 12 a 24 años, divididos en tres grupos de edades y además se les realizó un examen bucal para detectar cualquier enfermedad bucal.

Los datos fueron vaciados en tablas de porcentaje. En nuestro estudio la prevalencia de este hábito entre los jóvenes estudiados es de 21%, dentro de estos la mayor representación esta en los jóvenes del sexo masculino (33,9%), el sexo femenino solo un 9% practica el hábito.

En el grupo de jóvenes masticadores del khat las enfermedades bucales como la caries dental, alteraciones gingivales, alteraciones de la articulación temporomandibular (ATM) así como lesiones queratósicas de la mucosa bucal fueron más prevalentes que en el grupo de jóvenes no masticadores.

Palabras clave: prevalencia, khat, enfermedades bucales.

Summary:

Khat is a social and cultural habit deeply rooted inside the yemeni population being associated with some general and oral diseases. We aim to know how are the prevalence of khat consumption among a young population in Yemen Republic and the prevalence of oral diseases related or no with the habit of khat chewing. For this reason we make a questionnaire for 553 students between the ages of 12 up to 24 years divided into 3 main groups. All these students were interviewed and examined to find any oral diseases present at the moment of examination. The data were analyzed finding its percentage. The prevalence of khat chewing among this sample of students were 21%, being more prevalent in the male population (33, 9%), only a 9% of the female practice this habit. The oral diseases such as dental caries, gingival diseases, TMJ problems and keratotic lesions were more prevalent in the group of students who chew khat than among the not chewers.

Key words: prevalence, khat chewing, oral diseases.

Introducción:

El khat es un arbusto que se cultiva ampliamente en la península arábiga y en el noreste africano. Según algunas tradiciones orales el khat es originario de Yemen aunque la literatura plantea que este arbusto es originario de Etiopia, específicamente en la región de Hararghe. El más remoto documento escrito sobre el uso médico del khat aparece en el nuevo testamento.

Una leyenda cuenta que algunas propiedades del khat fueron descubiertas por primera vez por un pastor que cuidaba un rebaño de ovejas, este vio el efecto que producía las hojas de esta planta en sus animales, produciendo insomnio y alta resistencia.

La planta del khat crece hasta 7 metros, sus hojas son simples, elípticas y verdes en ambas partes, presentando un aromático olor y un sabor astringente y un poco dulce según algunos y algo amargo según otros consumidores. La planta además crece en variados climas y suelos, pudiendo ser cultivada donde otros cultivos no progresan. El khat es cultivado durante todo el año y sus ramas y hojas pueden ser recogidas varias veces al año (1,2). Las hojas y tallos de esta planta contienen alcaloides del tipo anfetaminas y son masticadas diariamente por la población por su mediano poder estimulante entre otros poderes atribuidos a su consumo (3).

En la República de Yemen es considerado legal su consumo estando ampliamente difundido entre las diferentes grupos poblacionales, se estima que un 61% de su población lo consume regularmente, un 81%  de la población adulta masculina lo consume y un 43% de la población femenina también practica este hábito (4, 5). Las hojas y raíces de la planta procesadas se usan para tratar la influenza, el catarro, asma y otros problemas de los pulmones. La raíz es también usada para dolores de estomago (3).

Sus usos sociales son muy variados dentro de los cuales están la bienvenida a huéspedes, recién nacidos, ceremonias matrimoniales, ceremonias mortuorias, trabajo colectivo, sesiones de estudio entre otros. Su consumo se asocia a rituales particulares como el consumo de cigarrillos, refrescos, agua, tabaco en pipa de agua, etc (6). El uso del khat tiene un efecto adictivo y tiene una connotación negativa en la esfera económica, social y física de los individuos que lo realizan. Desafortunadamente su consumo esta incrementándose entre los jóvenes en combinación con cigarrillos y alcohol. Los estudiantes de diferentes niveles de enseñanza usan el khat para incrementar sus niveles de concentración y atención a la hora del estudio (7).

Los efectos producidos por este hábito sobre los diferentes órganos y tejidos de nuestra economía han sido documentados por diferentes estudios a lo largo de más de 50 años (8). Específicamente la asociación de este hábito al incremento en la incidencia de enfermedades de la mucosa bucal, articulación temporomandibular y dientes es bien conocido (7, 9,10).

A pesar de que existen diversos estudios relacionados con el hábito de masticar el khat y sus efectos en diferentes órganos, tejidos y conducta psicosocial pretendemos con esta investigación determinar la prevalencia del consumo de khat en un grupo de jóvenes de la ciudad de IBB, República de Yemen y las alteraciones bucales más frecuentes encontradas en esta población así como la prevalencia de estas alteraciones en el grupo que no realiza este hábito.

Material y método:

Se realiza un estudio descriptivo y transversal en un grupo de 553 jóvenes yemenitas de la ciudad de de IBB comprendidos entre las edades de 12 a 24 años divididos en tres grupos de edades. Del total de la muestra 296 corresponden al sexo femenino y 257 al sexo masculino. Para la recolección de datos se elaboro un cuestionario que incluía datos generales del paciente, hábitos y examen clínico. Para el examen clínico se utilizo espejo bucal y explorador. Se siguieron los criterios formulados por la OMS 1986 referente a caries dental y estado periodontal. Los examinadores fueron 2 profesores de la Facultad de estomatología de la ciudad de IBB. Los datos se llevaron a tablas y gráficos hallándose su porcentaje.

Resultados:

Gráfico Nº 1: Porcentaje de encuestados según presencia o no del hábito de masticar el khat y grupos de edades.

En el gráfico Nº 2 observamos que la caries dental es mas prevalente en el grupo de masticadores de khat que en el de no masticador en ambos sexos. El sexo femenino presenta una prevalencia de caries dental de 66,7% en el grupo de masticadores mientras que en el grupo de no masticadores la prevalencia disminuye a un 48, 7%. En el sexo masculino la prevalencia de caries dental es de un 63, 2% en el grupo de masticadores y un 54,7% en el grupo de no masticadores.

Gráfico Nº 3: Porcentaje de encuestados según alteraciones gingivales en masticadores y no masticadores por sexo.

Las alteraciones gingivales (Gingivitis crónicas) fueron más frecuentes en los masticadores de khat que en los no masticadores en ambos sexos. El sexo femenino presento una prevalencia de alteraciones gingivales de 18,5% en el grupo de masticadores y 9,3% en el de no masticadores. En los varones 27,6% de los masticadores presentaban algún tipo de alteraciones gingivales y 24,7% en el grupo de no masticadores.

Gráfico Nº 4: Porcentaje de encuestados según alteraciones de la articulación temporomandibular (ATM) en masticadores y no masticadores de khat por sexo.

En este gráfico podemos apreciar como las alteraciones de la articulación temporomandibular (ATM) son más prevalentes en el grupo de masticadores de khat del sexo masculino con un 9,2%. En el grupo de no masticadores se presenta un 1,9% de alteraciones en la articulación temporomandibular en las muchachas y un 1,2% en los varones.

Gráfico Nº 5: Porcentaje de encuestados fumadores según hábito de masticar o no khat por sexo.

El gráfico Nº 5 muestra la prevalencia de fumadores entre los masticadores y no masticadores de khat por grupos de edades. Este estudio no encontró fumadores entre el grupo de muchachas. Entre los varones el hábito de fumar asociado al consumo del khat fue más prevalente en el grupo de 20-24 años con 31, 6% y un total de 10,3% de estudiantes realizaban ambos hábitos. Entre los no masticadores solo un 1,9% de los varones entre 16-19 años lo realiza y se determino que un 1% del total de los no masticadores tienen el hábito de fumar.

Gráfico Nº 6: Porcentaje de encuestados según hábito de masticar khat y lesiones blanquecinas en la mucosa del carrillo.

El gráfico Nº 6 muestra la cantidad de encuestados masticadores de khat que presentan lesiones blanquecinas en la mucosa del carrillo. De ellos solo el sexo masculino está afectado (2,26%). El grupo de edad más afectada fue el de 20-24 años con un 5,26%.

Discusion:

Diferentes estudios realizados sobre la prevalencia de masticadores de khat reportan altos índices entre jóvenes y adultos en diferentes países africanos, árabes y países europeos con grandes grupos de inmigrantes provenientes de estos países, en nuestro estudio solo un 21% de los jóvenes encuestados realizan este hábito. La masticación y almacenamiento de las hojas y tallos del khat es un hábito que comienza desde edades tempranas fundamentalmente en los varones incrementándose a medida que aumenta la edad. El porciento recogido en nuestra investigación relativo a la prevalencia del hábito fue muy inferior a la real, consideramos que influyeron varias razones para ello, la encuesta no era anónima y además los entrevistadores fueron profesores extranjeros, la mayoría de los jóvenes entrevistados eran estudiantes de estos profesores por lo que pensamos que no fueron totalmente honestos a la hora de referirse a si eran masticadores del khat para no dar una mala imagen ante los encuestadores y a la vez sus profesores.

Los hombres son los que con mayor frecuencia realizan este hábito en todas las culturas arraigadas a esta costumbre (2, 4, 10,11). La vida social en estos países es muy limitada para las mujeres, las cuales están a cargo fundamentalmente del cuidado de hijos, demás miembros de la familia y de la casa, los hombres por el contrario atienden los negocios o trabajan fuera de la casa, pasando las horas de la tarde-noche en compañía de amigos en lugares destinados para el consumo del khat, tabaco en pipa de agua y cigarrillos o en sus propias casas donde se hacen construir de un salón destinado para la ceremonia del khat alejado del lugar donde laboran las mujeres. Al parecer el khat es menos llamativo para las mujeres, en nuestro estudio solo un 9,1% de las mujeres entrevistadas consumen el khat.

Estimados de la ONU (2003) plantean que de un 70-90% de la población adulta masculina realiza este hábito y solo de un 30-50% de la población adulta femenina practica el hábito todos los días (12).

Al mirar el comportamiento de las diferentes enfermedades bucales en la población estudiada, encontramos los siguientes datos. La caries dental dentro del grupo de masticadores fue más prevalente en ambos sexos, aunque en el grupo de no masticadores también se encontró una alta prevalencia de caries dental. Esta enfermedad tiene una etiología multifactorial, siendo su prevalencia e incidencia elevada dentro de los países subdesarrollados como es el caso de la República de Yemen, siendo este uno de los países más pobres del mundo. Las razones por las cuales consideramos que en ambos grupos la caries dental es prevalente son: la mayoría de la población tiene hábitos de higiene bucal deficientes, sus hábitos alimentarios han ido cambiando progresivamente hacia un consumo más elevado de alimentos ricos en azucares, especialmente en niños y jóvenes. A todo lo anterior debemos agregar el efecto que tiene el masticar y almacenar las hojas del khat sobre los tejidos bucales y su relación con la caries dental. La masticación además produce manchas extrínsecas en las superficies de los dientes, estas manchas ayudan a la retención de la placa dentobacteriana considerada uno de los factores etiológicos fundamentales de la caries dental. Los sujetos que se enrolan en la masticación del khat acompañan este hábito al consumo de bebidas edulcorantes como refrescos de fresa y coca cola brindándole el sustrato que las bacterias cariogénicas necesitan. Todo ello parece estar relacionado a la alta incidencia y prevalencia de esta enfermedad entre los consumidores de las hojas y tallos del khat. Se conoce además que el masticar khat produce xerostomía lo que está asociado con el incremento de las caries cervicales en pacientes con síndromes o enfermedades crónicas que presentan este signo y síntoma, sin embargo no existe confirmación de que este pudiera ser un elemento a tener en cuenta al relacionar caries dental y el hábito de masticar el khat (13).

Si bien es cierto que en estudios realizados con extractos de la planta se ha comprobado que estos extractos inhiben la formación de la biocapa adherente necesaria para que los microorganismos (estreptococos mutans) puedan adherirse a la superficie dentaria e inhiben la síntesis de glucanos. Además de que los taninos presentes en el khat pudieran tener capacidad cariostática. Todo lo anterior apuntaría hacia una relación del consumo del khat y baja prevalencia de caries en la población que realiza este hábito, aspecto este que es recogido en algunos estudios. Es por ello que pensamos que la caries dental en los masticadores del khat es prevalente cuando este hábito conlleva la práctica de otros factores asociados más directamente a la caries dental como dieta, hábitos higiénicos entre otros (14).

Las alteraciones periodontales son frecuentes en pacientes que mastican khat aunque no se ha encontrado la verdadera relación entre estos dos factores. En nuestro estudio no se detectaron bolsas periodontales al realizar el examen clínico pero si lesiones gingivales es decir inflamación del periodonto de protección y sangramiento al sondeo en los sectores posteriores que es donde se realiza fundamentalmente la masticación de las hojas y tallos del khat. Otra vez las alteraciones gingivales fueron más prevalentes en el grupo de masticadores en ambos sexos. Las razones para ello pensamos que estén relacionados más con las prácticas asociadas con el khat y no en su composición en sí, entre ellos mala higiene bucal, asociación al hábito de fumar, consumo de alimentos azucarados, además del trauma provocado en la gingiva por la masticación y almacenamiento de estas hojas por más de 4 horas en la cavidad bucal.

Diversos son los estudios que han encontrado una alta prevalencia de enfermedades periodontales asociadas al consumo del khat. El Dr. Aiman Ali en su estudio sobre el khat como un hábito de la sociedad yemenita y un factor causativo de la enfermedad periodontal demostró que entre la población no masticadora del khat solo un 12% mostraban bolsas periodontales mientras en los masticadores 31,8% presentaban este signo patológico, además estos efectos aumentaban a medida que se incrementaba la frecuencia y duración del consumo del khat (15). Otro estudio realizado en un hospital entre yemenitas masticadores y no masticadores confirmo que el uso del khat causa lesiones en las estructuras de soporte y protección de los dientes como gingivitis, bolsas periodontales, recesión gingival, movilidad dentaria y perdida dentaria (10,13).

Las alteraciones de la articulación temporomandibular (ATM) son también muy prevalentes en los masticadores de khat, las razones para ello plantean sobrecarga de un solo lado durante largas horas pues la masticación y almacenamiento del khat es muchas veces unilateral. Las abrasiones que causa la masticación de estas hojas en el lado de trabajo provocan desgastes en las caras oclusales de los molares que crean alteraciones en los contactos y a su vez lesiones de la articulación temporomandibular. (13) En nuestro estudio los pacientes masculinos masticadores presentaron una prevalencia mayor de alteraciones de la articulación temporomandibular, siendo este grupo el que más realiza el hábito. Si bien es cierto que la etiología de las alteraciones de la articulación temporomandibular son de variada índole, la sobrecarga que representa la masticación por más de 4 horas seguidas de las hojas y tallos hasta triturarlas en una masa homogénea es de tener en cuenta a la hora de hablar de disfunción de la articulación temporomandibular.

Hill and Gibson observaron los efectos en los tejidos bucales y dentales del khat en una población masculina yemenita con una edad promedio de 35 años que llevaban masticando aproximadamente 20 años. Ellos encontraron una prevalencia baja de caries dental pero atrición generalizada, dolor en la articulación temporomandibular y un incremento en la profundidad de las bolsas periodontales en el lado donde se realiza la masticación comparado con el lado que no mastica (16).

La asociación de este hábito al cigarrillo ha sido implicada en la alta incidencia de cáncer bucal en pacientes masticadores. El hábito de fumar complementa las sesiones de khat y es frecuente observar a los masticadores de khat absorbiendo el humo de cigarrillos en lugares poco ventilados que se usan para esta ceremonia. El fumar unido a la masticación de khat se va incrementado con la edad de los jóvenes y es un hábito practicado fundamentalmente por varones. Dentro de los no masticadores el tabaquismo se encuentra muy poco difundido en esta población.

También se ha relacionado el hábito de masticar el khat a lesiones precancerosas y cancerosas de la mucosa bucal. Se cree que el cigarrillo junto a la acción del khat potencie sus efectos mutuamente y sean los responsables de estas entidades (17). En nuestro estudio se encontraron lesiones queratósicas en los jóvenes examinados, las mismas se localizaron en el lado donde se realiza la masticación y se asoció al hábito de fumar en todos los que las presentaron. En los no masticadores no se detectaron lesiones queratósicas.

Existe una alta evidencia de cáncer bucal en países donde el consumo del khat está ampliamente distribuido. Sin embargo es difícil aislar la contribución de este hábito al desarrollo del cáncer bucal en estudios epidemiológicos ya que muchas personas usan tabaco y otras sustancias asociadas con la masticación, hábitos que han sido relacionados con cáncer bucal y faríngeo (18).

El potencial del khat para inducir cambios cancerosos en las células ha sido investigado in vitro usando células humanas (19,20). Extractos del khat, inducen muerte celular por apoptosis. Investigaciones en animales muestran que el extracto del khat induce cambios en los cromosomas de las células que se han encontrado en el desarrollo del cáncer (21).

En los humanos cambios precancerosos en la mucosa bucal de los masticadores del khat han sido detectados. Un estudio de 2500 yemenitas masculinos masticadores del khat mostro una asociación del hábito con lesiones queratósicas de la boca (5). El desarrollo de las lesiones fue relacionada además con el lado donde cada individuo depositaba el khat una vez masticado y el aumento de la incidencia de estas lesiones estaban asociadas con la mayor frecuencia y el periodo más largo de práctica del hábito (22).

Makki señalo en 1975 la importancia del khat cuando encontró que la mayoría de los carcinoma escamosos de la cavidad bucal que presentaban sus pacientes se localizaban en la mucosa bucal y borde lateral de la lengua, los cuales entran en contacto directo con la bola de khat almacenada en la cavidad bucal (23). En un estudio que revisaba estadísticas del cáncer en una región de Arabia Saudita, encontró 28 pacientes con cáncer de cabeza y cuello. De estos pacientes 10 presentaban historia de masticar el khat por más de 25 años y no eran fumadores. De estos 10 pacientes, 8 presentaban cáncer bucal. Los autores concluyeron que existe una estrecha relación entre el hábito de masticar y almacenar el khat en la mucosa del carillo y el cáncer bucal (24).

Todos los estudios revisados para la realización de este trabajo apuntan hacia la relación estrecha que existe entre el hábito de masticar y almacenar las hojas y tallos del khat y el empeoramiento de la salud bucal y general en diferentes poblaciones. La asociación de este hábito con otros hábitos nocivos es también alarmante y creciente, el uso de edulcorantes, cigarrillos, alcohol, drogas así como un marcado desinterés por la higiene bucal en estos grupos de población coadyuvan al deterioro de la salud bucal de estos pacientes.

Conclusiones:

El hábito de masticar el khat entre la población joven en Yemen es una práctica común que cada vez más se asocia a otros hábitos nocivos para la salud bucal y general.

Las lesiones bucales como caries dental, gingivitis crónicas, alteraciones de la articulación temporomandibular (ATM) y lesiones blanquecinas de la mucosa fueron encontradas con mayor prevalencia en los jóvenes que masticaban el khat.

Bibliografía:

1; Lemessa D, Khat (Catha edulis): Botany, Distribution, Cultivation, Usage and Economics in Ethiopia UN-Emergencies Unit for Ethiopia Addis Ababa, June 2001

2: Cox G, Rampes H. Adverse effects of khat: a review. Advances in Psychiatric Treatment (2003), vol. 9, 456–463.

3. Hassan NAGM; Gunaid AA; El Khally FMY; Murray-Lyon IM. The subjective effects of chewing Qat leaves in human volunteers. Annals of Saudi Medicine 22(1-2): 34-37, 2002.

4. Numan N. Exploration of adverse psychological symptoms in Yemeni khat users by the Symptoms Checklist-90 (SCL-90). Addiction. 2004;99:61-65.

5 : Ali AA, Al-Sharabi AK, Aguirre JM, Nahas R. A study of 342 oral keratotic white lesions induced by qat chewing among 2500 Yemeni. J Oral Pathol Med. 2004;33:368-372.

6. Hassan N, Gunaid A, Murray-Lyon I. The impact of qat-chewing on health: a re-evaluation. British Yemeni Society. August 2005.

7. Ghanem S, Zindani J, Zindani Z. Yemen observer. Feb 2008. Qat: the plague of Yemen. Posted in: Sports, Health & Lifestyle.

8. Gunaid AA, Sumairi AA, Shidrawi RG, Al-Hanaki A, Al-Haimi M, Al-Absi S, Al-Huribi MA, Qirbi AA, Al-Awlagi S, El-Guneid AM, Shousha S, Murray-Lyon IM. Oesophageal and gastric carcinoma in the Republic of Yemen . British Journal of Cancer 1995; 71: 409–410.

9: . Pantelis C, Hindler ChG, Taylor JC. Use and abuse of khat (Catha edulis): a review of the distribution, pharmacology, side effects and a description of psychosis attributed to khat chewing. Psychological Medicine,2000 v19: 657-668.

10: Cox G, Rampes H. Adverse effects of khat: a review. Advances in Psychiatric Treatment (2003), vol. 9, 456–463.

11: Al Habori M. The potential adverse effects of habitual use of Catha Edulis (Khat). Expert opionion on drug safety.2005, vol 4 No 6, 1145-1154.

12. WHO 2006. Country Cooperation Strategy for WHO and the Republic of Yemen 2002-2007 Geneva World health Organization online at: http://www.who.int/countries/yemen/,accessed 23 May 2006.

13. Hassan N, Gunaid A, Murray-Lyon I. The impact of qat chewing on health: a reevaluation. British Yemeni Society. August 2005.

14. Al-hebshi N, Nilsen O, Skaug N. In vitro effects of crude khat extracts on the growth, colonization and glucosyltransferases of Streptococcus mutans. Acta Odontol Scand 2005; 63: 136-142.

15. Ali AA. Int. J. Environ. Res. Public Health 2007, 4(3). Qat Habit in Yemen Society: A Causative Factor for Oral Periodontal

Diseases.

16. Hill CM, Gibson A. The oral and dental effects of qat chewing. Journal of oral surgery, oral pathology and oral medicine, 1987, 63(4):433–6.

17. Brenneisen R, Geisshusler S, Schorno X. Metabolism of cathinone to (-) - norephedrine and (-) - norpseudoephedrine. J Pharm Pharmacol 1986;38:298-300.

18. Nasr, A. H. and Khatri, M. L. Head and neck squamous cell carcinoma in Hajjah, Yemen. Saudi.Med.J. 21[6], 565-568. 2000.

19. Dimba E, Gjertsen BT, Francis GW, Johannessen AC, Vintermyr OK. Catha edulis (Khat) induces cell death by apoptosis in leukemia cell lines. Ann N Y Acad Sci. 2003;1010:384-388.

20: Dimba EA, Gjertsen BT, Bredholt T et al. Khat (Catha edulis)-induced apoptosis is inhibited by antagonists of caspase-1 and -8 in human leukaemia cells. Br J Cancer. 2004;91:1726-1734.

21. Goldenberg D, Lee J, Koch WM et al. Habitual risk factors for head and neck cancer. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;131:986-993.

22. Kassie F, Darroudi F, Kundi M, Schulte-Hermann R, Knasmuller S. Khat (Catha edulis) consumption causes genotoxic effects in humans. Int J Cancer. 2001;92:329-332.

23. Makki I. Oral carcinomas and their relationship to khat and shamma abuses. 1975. Germany: The University of Heidelberg

24. Soufi HE, Kameswaran M, Malatani T. Khat and oral cancer. J Laryngol Otol 1991;105:643-645.