Caso clínico: neuralgia del trigémino: A dolores desesperados, medidas desesperadas
La neuralgia del trigémino (NT) se define como un trastorno donde el síntoma dominante es el dolor facial unilateral caracterizado por breves y lancinantes paroxismos que duran de segundos hasta 1 o 2 minutos.
Micol Bachiller, Marta (1); García Serrano, Cristina (2); Betrán Biurrun, David (3); Giral Lemus, Cristina (2)
- Residente Medicina Familiar y Comunitaria
- Residente Enfermería Familiar y Comunitaria
- Enfermero de Atención Primaria
Autor responsable: Marta Micol Bachiller
Resumen: La evolución suele tender hacia la aparición cada vez más frecuente y duradera de los ataques de dolor que pueden incapacitar al paciente para las actividades de la vida diaria e incluso llevarlo al suicidio. Presentamos el caso de un paciente que tras 6 años de evolución de la enfermedad consulta por un episodio absolutamente invalidante tras una evolución negativa en el último año con resistencia a múltiples fármacos. En dicho paciente, para controlar el dolor agudo optamos por utilizar parches tópicos de Lidocaína a la espera de la realización de una intervención quirúrgica que proporcionara una solución más definitiva.
Palabras clave: Neuralgia del trigémino, tratamiento farmacológico, lidocaína.
Title: Trigeminal neuralgia: To desperate pains, desperate measures.
Abstract: Trigeminal neuralgia (NT) is defined as a disorder where the dominant symptom is unilateral facial pain characterized by brief and lancinating paroxysms that last from seconds to 1 or 2 minutes. The evolution tends towards the increasingly frequent and lasting appearance of pain attacks that can incapacitate the patient for the activities of daily life and even lead to suicide. We present the case of a patient who, after 6 years of evolution of the disease, consulted for an absolutely invalidating episode after a negative evolution in the last year with resistance to multiple drugs. In this patient to control acute pain, we chose to use topical Lidocaine patches while waiting for a surgical intervention to provide a more definitive solution. Key words: Trigeminal neuralgia, drug therapy, lidocaine.
Introducción.
Según la Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP), la neuralgia del trigémino (NT) se define como un trastorno donde el síntoma dominante es el dolor facial unilateral caracterizado por breves y lancinantes paroxismos que duran de segundos hasta 1 o 2 minutos (1). El dolor se localiza en una o varias de las ramas del V par craneal. Puede ser de causa idiopática o secundario a esclerosis múltiple o tumores del ángulo pontocerebeloso. Últimamente se han publicado estudios que también defienden una causa vascular (se evidenciaron vasos sanguíneos comprimiendo o en contacto con la raíz en la zona de entrada en el tronco en el 91% de los casos estudiados anatómicamente) (2).
Epidemiológicamente, se estima una prevalencia del 0’1% de la población siendo la incidencia anual mayor en mujeres (5’9/100000) que en hombres (3’4/100000) (3).
La progresión normal de la enfermedad tiende a que cada vez los ataques sean más frecuentes, más intensos y con cambios en las características del dolor. La exploración neurológica suele ser normal aunque puede existir cierta pérdida de sensibilidad en la zona afecta.
El diagnóstico se basa en el cumplimiento de los criterios expuestos por International Headache Society (4).
- Por lo menos 3 ataques de dolor facial unilateral que cumplan los criterios B y C.
- Que ocurra en una o más ramas del nervio trigémino, sin radiación más allá de la distribución de dicho nervio.
- El dolor tiene al menos 3 de las siguientes 4 características:
- Crisis e dolor de tipo paroxístico de duración entre un segundo y 2 minutos
- Intensidad severa
- Superficial, eléctrico o lancinante
- Desencadenado en zonas gatillo o por factores externos (masticación, habla, etc)
- Sin evidencia de déficits neurológicos asociados
- No atribuible a otro diagnóstico incluido en la Clasification of Headache Disorders, 3rd edition.
También son necesarias pruebas de imagen como la Tomografía Axial Computarizada o la Resonancia Magnética Nuclear (RMN). Preferiblemente esta última ya que sirve para descartar Esclerosis Múltiple (descrita en un 2’6% de los casos de NT) además de otras etiologías secundarias (2).
En cuanto al abordaje terapéutico, cabe destacar que el primer escalón siempre es el farmacológico, siendo la carbamacepina el fármaco más utilizado. Se ha contrastado su eficacia en diversos estudios y además tiene utilidad diagnóstica ya que los pacientes con NT idiopática suelen responder positivamente a ella (5). La oxcarbacepina también se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la NT primaria (6). Además de estos dos existen otros que muestran una eficacia más limitada como la Lamotrigina y el Baclofeno y por último otros como la Gabapentina, Pregabalina y Levetiracetam que se usan más como coadyuvantes de los primeros.
Como segundo escalón queda el tratamiento quirúrgico, estando aquí descritos los bloqueos del nervio con lidocaína, alcohol o estreptomicina que son los menos eficaces ya que tardan entre 15 y 20 días en hacer efecto y la NT suele reaparecer en el 55% de los casos. La compresión del ganglio de Gasser es la más inmediata, aunque conlleva una pérdida de sensibilidad y una recurrencia del 25% a los 4 años (7). Por último, nos queda la radiofrecuencia que es menos inmediata pero con menos tasa de recurrencia (8).
Caso Clínico
Se trata de un paciente con una NT primaria de 6 años de evolución en lista de espera para intervención quirúrgica; cuyos únicos antecedentes de interés son una dislipemia en tratamiento farmacológico y ex-enolismo desde hace 3 años. Dicho paciente consulta al servicio de urgencias de atención primaria para ser valorado en domicilio ya que presenta un nuevo episodio de cefalea trigeminal, refractario a tratamiento. Esta vez, el dolor es tan intenso y prolongado en el tiempo que impide su movilización.
El diagnóstico de nuestro paciente se realizó 6 años atrás cumpliendo las características de su cefalalgia con una NT típica primaria, con RMN normal y en seguimiento por Neurología que había pautado diferentes tratamientos. Había llevado Carbamazepina durante prácticamente todo el curso de la enfermedad hasta que, durante el último año había sufrido un empeoramiento progresivo de la patología precisando varios cambios de medicación (asociación de Lamotrigina y monoterapia con Oxcarbacepina) que no conseguían terminar de controlar la frecuencia e intensidad de los episodios.
Ante la incapacitación total del paciente por la intensidad y la duración en el tiempo del episodio (horas de evolución) decidimos como pauta analgésica administrar un Metamizol intramuscular y un parche de Lidocaína recortado de tal forma que abarcara el territorio del Trigémino, lo cual resolvió el incidente.
Posteriormente, nuestro paciente optaría por adelantar la intervención quirúrgica vía privada y mientras tanto se mantuvo el tratamiento con los parches de Lidocaína en domicilio hasta ese momento para controlar los episodios de dolor que siguieron siendo diarios y de duración superior a la habitual (horas).
Discusión.
Aunque está descrito el tratamiento de segunda línea con Lidocaína para bloquear el nervio (al igual que la estreptomicina), esta intervención está en desuso por los escasos beneficios que aporta respecto a los efectos secundarios (5). Sin embargo, el tratamiento tópico con Lidocaína no se menciona dentro de los protocolos de actuación. Si bien es cierto que es un tratamiento con coste económico elevado, tras la experiencia en este caso, creemos que se debería valorar como último recurso en el paciente con fracaso terapéutico que espera ya el segundo escalón: la cirugía. Sobre todo, si la espera a ésta se prolonga indefinidamente. Hemos de tener en cuenta que los estudios realizados en Europa han demostrado que la NT ocasiona considerable interferencia con las actividades de la vida diaria lo que es comparable con otras condiciones de dolor neuropático y podría incluso llevar al suicidio (8). En todo caso, siempre se han de tener en cuenta los efectos secundarios de la Lidocaína con respecto al beneficio que proporcione al paciente, siendo estos especialmente a nivel cutáneo: irritación o quemazón de la piel, dermatitis, reacción alérgica intensa.
Conclusiones
Los casos de NT de evolución tórpida suponen un paradigma en el manejo de dicha patología. Por supuesto, y siempre que no haya una contraindicación mayor, el siguiente escalón terapéutico tras el farmacológico, es la cirugía. Sin embargo, es posible que no se prevea con antelación el progreso negativo de la enfermedad o bien que las listas de espera sean largas. Es en estos momentos de incertidumbre e incapacitación total del paciente cuando, como medida extrema, se podría considerar aplicar la terapia local con anestésicos como la Lidocaína.
Bibliografía
- Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pain. IASPPress, 1994.
- Robaina F. Neuralgia del Trigémino: Revisión del tratamiento médico y quirúrgico. Rev. Soc. Esp Dolor 4: 248-256, 2008
- Van Hecke O, Austin SK, Khan RA, Smith BH, Torrance N. Neurpathic pain in the general population: A sistematic review of epidemiological studies. Pain 155: 654-662, 2014
- Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 33:629-808, 2013
- Bescós A, Pascual V, Escosa-Bagé M, Málaga X. Tratamiento de la neuralgia del trigémino: actualización y perspectivas futuras de las técnicas percutáneas. Rev Neurol. 61:114-124, 2015
- Liebel JT, Menger N, Langohr H. Oxcarbazepine in der Behandlung der Trigeminusneuralgie. Nervenheilkunde 20:461-465, 2001
- Alcántara Montero A, Sánchez Carnerero CI. Actualización en el manejo de la neuralgia del trigémino. Semergen 42(4):244-253, 2016
- Pérez-Cajaraville J, Aseguinolaza Pagola M, Molina Tresaco P, Arranz Durán J, Abejón González D. Neuralgia del trigémino: radiofrecuencia ganglio de Gasser. Rev Soc Esp Dolor, 20(2):80-100, 2013