Diagnóstico radiológico de las lesiones óseas traumáticas
Una fractura es una interrupción de la integridad de un hueso o un cartílago, ya sea parcial o completa, que imposibilita la transmisión de las fuerzas a través del mismo.
Autora: Silvia Romero Vargas
Se debe recordar, que el diagnóstico de una fractura se realiza mediante la anamnesis y la exploración clínica, y que las técnicas de imagen tratarán de establecer las características de esa fractura.
En la mayoría de los casos en los que se sospecha una fractura, se recurre a la radiología simple para corroborar el diagnóstico. En muchos pacientes traumatizados, el dolor, la impotencia funcional o la falta de consciencia dificultan la obtención de las imágenes radiográficas. Es importante que al paciente, una vez valorado, se le apliquen medidas de inmovilización, tracción o sedación para minimizar su sufrimiento con los movimientos. Del mismo modo, las movilizaciones deben ser cuidadosas y se han de evitar los movimientos bruscos que agraven la lesión ósea o las de otros tejidos circundantes.
Como regla técnica en el manejo diagnóstico de una fractura, se aplicará la regla del dos:
- Dos proyecciones: si bien ya se realizan en general, no se debe olvidar que un hueso es una estructura tridimensional, mientras que una radiografía aporta información de dos dimensiones, por lo que siempre es necesaria una proyección complementaria para formarse una idea tridimensional de la alteración.
En la mayoría de los casos se utiliza la posteroanterior (PA) y lateral (L), pero en determinadas zonas anatómicas la proyección lateral no aporta información, debido a la superposición de otras estructuras (hombros, caderas, mano). En estos casos, entre la variedad de proyecciones de cada zona, (oblicua, axial, etc.) eligiendo la más adecuada para estudiar el área de interés a tratar.
- Dos articulaciones: sobre todo en las fracturas de huesos largos, siempre es interesante que el hueso afecto aparezca en la imagen junto a las articulaciones que lo rodean (proximal y distal). No es rara la fractura que afecta al espacio articular o presenta trazos de fractura alejados del principal.
- Dos lados: cuando una de las imágenes obtenidas plantee dudas respecto a la presencia o no de una fractura, es posible recurrir a la comparación de la extremidad opuesta. Esta práctica es frecuente en los niños, cuya variabilidad en la maduración de los huesos genera imágenes de dudosa interpretación.
- Dos tiempos: en algunos casos la imagen no confirma la sospecha clínica de fractura, bien porque no existe, bien porque no genera manifestaciones radiográficas, debido a fracturas incompletas sin desplazamiento o fracturas en zonas de anatomía compleja. En estos casos, y si la sospecha clínica es clara, es posible optar por tratar al paciente como si la tuviera y realizar un segundo estudio radiográfico en un plazo de 10 a 20 días. En ese tiempo pueden comenzar los fenómenos reparativos, como la reabsorción del borde de la fractura y la creación de un callo blando que genera una mayor amplitud de la línea de fractura.
La conducta en dos tiempos es frecuente en los casos de fracturas costales, no tanto por variar el tratamiento, que será similar, sino por tranquilizar al paciente y correlacionar su sintomatología.
Ante el hallazgo de una fractura en radiología simple, el siguiente paso consiste en establecer cuál es la información necesaria para determinar su tratamiento.
Por ello, desde el punto de vista de la imagen las fracturas se clasifican según:
- Hueso y zona anatómica a la que pertenecen:
- Tipo de hueso: plano, corto, largo, irregular, sesamoideo
- Zona anatómica: cabeza, tronco, cintura escapular o pélvica, extremidad.
- Zona de hueso afecta:
- Epífisis (con afectación articular o sin ella).
- Metáfisis.
- Diáfisis
- Dirección del trazo:
- Transversal
- Oblicua
- Espiroidea
- Longitudinal
- En ala de mariposa (trifragmentaria)
- Conminuta (más de tres fragmentos)
- Grado de compromiso óseo:
– Fracturas incompletas (fisuras corticales, fracturas en tallo verde).
– Fracturas por cansancio o fatiga (estrés).
– Fracturas de trazo único.
– Fracturas de doble trazo, segmentarias con tres fragmentos óseos.
– Fracturas multifragmentarias (más de tres líneas y fragmentos).
– Compromiso articular: corresponde a aquellas fracturas que afectan a la integridad de la superficie articular y que requieren un tratamiento específico.
- Desviación de los fragmentos:
– Sin desviación:
*Confrontación completa: no se pierde la morfología original.
– Con desviación:
*Confrontación parcial: existe un mayor o menor grado de contacto.
*Distracción: separación entre fragmentos con interposición de partes blandas o hematoma. Puede ser consecuencia de las fuerzas de tracción muscular o de la pérdida de sustancia.
*Acabalgamiento: además de la desviación, existe un acortamiento de la extremidad y entran en contacto fragmentos en sentido lateral.
*Angulación: pérdida de la alineación del eje óseo con vértice en el foco de fractura.
*Impactación: uno de los segmentos o fragmentos se introduce dentro de otro.
*Depresión: pérdida de altura de un hueso por el hundimiento de su superficie.
*Compresión: pérdida de volumen óseo, debido a que queda atrapado entre otros elementos óseos.
*Rotación: pérdida de la alineación por el giro de uno de los fragmentos.
*Avulsión: fractura con arrancamiento fragmentario producida por una tracción tendinosa sobre el hueso en el que se inserta.
Cuadros traumáticos especiales
Fracturas infantiles
Los cuadros traumáticos en los niños poseen características especiales, dadas la mayor plasticidad de los huesos y la presencia de puntos de mayor debilidad en los cartílagos. Son características las fracturas incompletas o en tallo verde, las fracturas por impactación o en rodete, y las fracturas a través del cartílago fisario o epifisiólisis, que producen el deslizamiento de la epífisis sobre las metáfisis. Debido a la mayor capacidad regeneradora, no sólo se originan callos más precoces y estables, sino que la remodelación es más completa.
Se debe conocer la clasificación de las fracturas con afectación fisaria denominada de Salter y Harris, que distingue cinco tipos:
- Tipo I: fractura transfisaria que produce la separación de los fragmentos.
- Tipo II: fractura que afecta a la metáfisis y la fisis.
- Tipo III: fractura que se extiende por la epífisis y la fisis.
- Tipo IV: fractura que afecta a la metáfisis y la epífisis, y atraviesa la fisis.
- Tipo V: fractura transfisaria por compresión, cuya amplitud disminuye.
Síndrome del niño maltratado
Este síndrome debe abordarse con cierta cautela, dada la enorme repercusión que puede tener en el niño y en los padres. Sin embargo, se han de conocer los aspectos clínicos y radiológicos que conducen a su diagnóstico.
Habitualmente, se incluyen en este grupo los niños que acuden a la consulta con lesiones traumáticas de difícil justificación, en especial cuando existe una clara desproporción entre el teórico mecanismo productor y la alteración detectada (fracturas, luxaciones, traumas encefálicos, etc.), así como los niños con traumas repetidos de gran intensidad.
Ante la sospecha clínica, se requiere una evaluación radiológica que no se limite únicamente al foco sospechoso, sino que incluya un mapa óseo, a saber:
- Cráneo y tórax en proyecciones AP y lateral.
- Columna en proyección lateral.
- Abdomen y pelvis en proyección AP.
- Extremidades en sus tres porciones en proyección AP y, en caso de detectar alguna alteración, complementarla con la proyección lateral.
De confirmarse las alteraciones, pueden ser necesarias otras técnicas de imagen, como la gammagrafía ósea, la TC o la RM de cráneo, y la ecografía abdominal, para completar la detección de lesiones asociadas y ocultas.
El mecanismo más común de lesión son las sacudidas violentas del lactante cogido del torso, que favorecen la lesión del raquis cervical o las lesiones craneales. En segundo lugar, se encuentran las tracciones bruscas de las extremidades (luxaciones o fracturas angulares). Menos frecuentes son los traumas por golpes directos.
Entre los posibles hallazgos radiológicos, encontramos:
- Lesiones metafisarias, sobre todo fracturas de zonas periféricas.
- Fracturas de arcos costales posteriores, escápula y/o esternón.
- Fracturas de apófisis espinosas.
- Más de una fractura, en especial si son bilaterales y distantes entre sí.
- Fracturas en diferentes estadios de evolución.
- Fracturas con separación epifisaria en lactantes y niños pequeños.
- Fracturas de dedos en lactantes y niños pequeños.
- Fracturas craneales complejas.
- Fracturas de cuerpos vertebrales y subluxaciones
- Fracturas de clavícula.
- Fracturas diafisarias de huesos largos.
- Fracturas craneales lineales.
Fracturas en los ancianos
Debido a la menor cantidad de materia ósea, los huesos muestran mayor fragilidad. Son más habituales las fracturas en huesos esponjosos (vértebras, metáfisis radial, sacro) secundarias a traumatismos leves e incluso espontáneas.
Biografía
https://fapap.es/articulo/224/diagnostico-radiologico-de-la-patologia-traumatica-en-pediatria
http://www.mba.eu/blog/tipos-de-fracturas/
http://www.apcontinuada.com/es/urgencias-traumatologia-fracturas-frecuentes-ninos/articulo/80000499/