Plan de cuidados de enfermería en el paciente con edema agudo de pulmón y shock cardiogénico

Plan de cuidados de enfermería en el paciente con edema agudo de pulmón y shock cardiogénico

El edema agudo de pulmón (EAP) y el shock cardiogénico (SC) son dos entidades que sobrevienen en el seno de distintas patologías cardíacas y representan una urgencia vital para el paciente.

AUTORES

Javier Luis Zamora Landa – Graduado en enfermería.

Francisco Berni Mohedano – Graduado en enfermería.

Roberto Fuentes Viñuales – Graduado en enfermería.

Alberto Monterrubio Alejandre – Graduado en enfermería.

Manuel Jesús García Sánchez – Graduado en enfermería.

Diana Modrego Iranzo – Graduado en enfermería.

OBJETIVO

El objetivo de dicho trabajo es elaborar una guía que oriente a los profesionales de enfermería sobre las mejores decisiones para el diagnóstico precoz y el cuidado del paciente con edema agudo de pulmón y shock cardiogénico.

METODOLOGÍA

Se ha realizado la estrategia de búsqueda bibliográfica utilizando un vocabulario DeCS (Descriptores de Ciencias de la salud), enfocando dicha búsqueda con la ayuda de operadores booleanos tal y como se muestra a continuación:

• Edema agudo de pulmón.
• Shock cardiogénico.
• EAP [AND] enfermería.

Habiéndose consultado para la búsqueda diversas bases de datos, seleccionando como criterios de inclusión: artículos publicados entre los años 2009 y 2018. Elaborando un plan de cuidados estandarizado apoyado en la taxonomía NANDA-NOC-NIC.

CONCLUSIÓN

La realización de un plan de cuidados estandarizado con la taxonomía NANDA-NOC-NIC constituye un buen método para proporcionar unos cuidados de calidad al paciente con edema agudo de pulmón y shock cardiogénico, disminuyendo la variabilidad en la práctica clínica enfermera.

PALABRAS CLAVE: Edema agudo de pulmón, Shock cardiogénico, Plan de cuidados, Cuidados de enfermería.

1. INTRODUCCIÓN

El edema agudo de pulmón (EAP) y el shock cardiogénico (SC) son dos entidades que sobrevienen en el seno de distintas patologías cardíacas y representan una urgencia vital para el paciente. La tasa de mortalidad en un paciente con infarto agudo de miocardio (IAM) que presenta EAP es del 38% y del 70% en pacientes que presentan SC. El SC propiamente dicho tiene una mortalidad del 90%.

El personal de enfermería, por ser la persona que más cerca se encuentra del paciente, juega un papel muy importante, siendo el encargado de realizar la valoración del mismo para detectar los primeros síntomas que alerten lo antes posible y poder así instaurar el tratamiento adecuado rápida y eficientemente, sin olvidar los cuidados propios enfermeros que facilitarán y acelerarán su recuperación.

FISIOPATOLOGÍA

Se puede definir el EAP como la acumulación de líquido en el intersticio pulmonar y los alvéolos. Surge como consecuencia de una disfunción del corazón izquierdo, más concretamente el ventrículo izquierdo (VI), que no es capaz de bombear toda la sangre que le llega. Se produce así un acúmulo retrógrado de dicha sangre hacia la arteria pulmonar (AP) y los capilares pulmonares, que aumenta la presión en el lecho capilar, por lo que se produce el paso de líquido vascular hacia los espacios intersticiales y alveolares, comprometiéndose así el intercambio gaseoso. Puede aparecer en el contexto de diferentes patologías cardiacas como las arritmias, las valvulopatías, etc., siendo la causa más frecuente el IAM.

El SC se caracteriza por una hipoperfusión tisular generalizada, con una disminución del aporte de oxígeno (O₂) y nutrientes a los tejidos, lo que puede llevar a la muerte celular. Se produce como consecuencia de un fallo de la bomba, que es incapaz de mantener un volumen minuto adecuado para cubrir las necesidades metabólicas del organismo. La causa más frecuente es el IAM. Para que un paciente entre en SC se tiene que dar una pérdida del 40% de la masa muscular del ventrículo. Esto puede ocurrir en un infarto extenso o en infartos más pequeños a los que se les suman zonas isquémicas por infartos ya ocurridos anteriormente. También necrosis menos extensas pero con complicaciones mecánicas pueden desencadenar el SC.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: SIGNOS Y SÍNTOMAS

A nivel respiratorio aparecen síntomas como disnea, con una respiración rápida (taquipnea) y superficial; las alas de la nariz suelen estar dilatadas y se pueden observar una retracción inspiratoria de los espacios intercostales y supraclaviculares. El paciente presenta ortopnea o intolerancia al decúbito; con frecuencia se le encontrará sentado a 90º y agarrado a los lados de la cama. La saturación venosa de oxígeno (SvO₂) está por debajo del 90% respirando aire ambiental, antes de iniciar el tratamiento. La respiración se vuelve ruidosa y en la auscultación se aprecian crepitantes al principio en las bases que después se van extendiendo hasta el ápex. Aparece tos seca en un primer estadio y con expectoración rosada posteriormente.

Como consecuencia de la disminución del gasto cardiaco (GC), se presenta taquicardia para intentar compensar la hipoperfusión y la hipoxemia titulares. La tensión arterial sistólica (TAS) suele estar elevada como resultado de la excitación del paciente, pero en fases más avanzadas y en el SC estará por debajo de los 90 mmHg en pacientes previamente normotensos, y en pacientes hipertensos se producirá una disminución del 30% respecto al nivel basal. El pulso es débil filiforme y se puede apreciar distensión venosa yugular si existe afectación del ventrículo derecho (VD). La piel del paciente aparece pálida, con cianosis periférica, sudorosa y fría.

A nivel neurológico, el paciente con EAP se encuentra angustiado, inquieto, con sensación de ahogo, mientras que el paciente con SC pasará a estar confuso, somnoliento y con disminución del nivel de conciencia, pudiendo llegar al coma. Existe una disminución de la diuresis (oligoanuria) por debajo de 0.5 ml/kg/h, más marcada en el SC, que puede desembocar en una necrosis tubular aguda. En etapas muy avanzadas del SC, cuando el paciente no responde al tratamiento y como consecuencia de la hipoperfusión mantenida, se produce un fallo multiorgánico a niveles cerebral, hepático, renal, miocárdico, pulmonar, etc., que conduce a la muerte del paciente.

CLASIFICACIÓN

Existen dos tipos de EAP: cardiogénico y no cardiogénico:

• El EAP cardiogénico es el que se ha definido en el apartado anterior.

• El EAP no cardiogénico es menos frecuente y se puede producir bien por una lesión del endotelio capilar pulmonar en el que se aumenta su permeabilidad, o bien por un bloqueo de los vasos linfáticos interrumpiéndose la eliminación del exceso del líquido intersticial.

El SC se clasifica en dos tipos según su etiología: coronario y no coronario.

• El SC coronario es el más frecuente y se asocia a aterosclerosis de las arterias coronarias. Cuando ocurre un IAM, se produce la muerte de una parte del músculo cardiaco, lo que hace que éste pierda parte de su capacidad contráctil y de bombeo. Aproximadamente el 8% de los pacientes con IAM sufren esta complicación. En la escala de valoración de la gravedad de Killip para el riesgo de IAM corresponde al grado IV.
• El SC no coronario puede deberse a un fallo en la contractibilidad, como ocurre en las miocardiopatías dilatadas y valvulares; a un insuficiente llenado diastólico, por ejemplo, en la pericarditis constructiva, el taponamiento cardiaco; a una dificultad de eyección ventricular (estenosis aórtica y pulmonar severas); y a arritmias acentuadas.

2. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

2.1 Valoración

Oxigenación:

• Es necesario vigilar estrechamente la función respiratoria del paciente, puesto que va a ser la primera que alerte si éste está entrando en EAP. Hay que monitorizar la FR y la FC porque en caso de hipoxemia, la primera medida compensatoria que pondrá en marcha el organismo serán la taquipnea y la taquicardia. En una primera etapa aumentará la profundidad de las respiraciones, pero posteriormente disminuirá por fatiga de los músculos respiratorios y la respiración se volverá superficial.

• Vigilar la aparición de disnea (que puede ser progresiva o de aparición brusca) y la intolerancia al decúbito por parte del paciente (ortopnea). El paciente tiende a incorporarse, agarrándose a ambos lados de la cama. Observar si aparece aleteo nasal y tiraje supraclavicular. En caso de EAP podrá aparecer tos seca o acompañada de esputos rosados.

• También hay que valorar el aspecto de la piel y las mucosas: color, temperatura, humedad, textura. Aparecerá fría, pálida y húmeda, y en caso de hipoxemia mantenida cianótica y moteada.

• Vigilar el nivel de conciencia. En el EAP aparece inquietud, nerviosismo e irritabilidad debido a la falta de O₂. Pero si el paciente comienza a estar somnoliento, confuso y con pérdida de memoria, es por la hipoperfusión cerebral y habrá que pensar que está en SC.

Alimentación: Valorar si el paciente necesita aportes suplementarios, puesto que a veces la disnea y la hipoxemia no permiten una ingesta adecuada.

Eliminación:

• Sera necesario colocar una sonda urinaria, ya que es muy importante controlar el gasto urinario cada media hora o cada hora. Se deben registrar al menos unas diuresis de 0.5 ml/kg/h. Aunque en una primera etapa del EAP pueda estar normal, será necesario que el paciente orine más para eliminar el exceso de líquido pulmonar. En el SC existirá una disminución importante de la diuresis, llegando a la oligoanuria, ya que existe una disminución de la perfusión renal.
• Hay que realizar balances estrictos por turno, los cuales deben ser negativos. Para ello habrá que tener en cuenta tanto las ingestas que realice el paciente como aquellos ingresos que se le hagan (sueroterapia, medicación por vía IV, trasfusiones, posibles alimentaciones enterales o parenterales, etc.) y todas las pérdidas (orina, sudor, heces, posibles hemorragias, etc.).
• Vigilar la aparición de edemas periféricos y la distensión venosa yugular.
• Puede aparecer disminución del peristaltismo intestinal.

Movimiento: Valorar la capacidad del paciente para movilizarse y variar los puntos de presión.

Dormir y descansar: El paciente con EAP sólo será capaz de dormir y descansar durante cortos periodos de tiempo.

Higiene: Valorar la capacidad del individuo para colaborar en el aseo e higiene, aunque en la fase aguda será más indicado suplirle para evitar posibles exacerbaciones.