Síndrome de Bouveret; a propósito de un caso
Paciente de 81 años que acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal, vómitos y malestar. Mediante TAC abdominal se objetiva: Fístula colecisto-duodenal.
Autores:
1 – Estefanía Gabriela Rodríguez Peñil Médico Atención Primaria Bajo Pas
2 – Álvaro Mauricio Contreras Arenas. Médico Adjunto de Urgencias Hospital Sierrallana
Los autores declaran no tener conflicto de intereses
Resumen:
Litiasis biliar en bulbo duodenal. Aerobilia compatible con Síndrome de Bouveret. Tras 2 intentos fallidos de extracción de la litiasis se procede a la extracción por vía laparoscópica.
Palabras clave: litiasis, ileo biliar, Síndrome Bouveret, Obstrucción gástrica, hemorragia digestiva
Introducción
El íleo biliar se produce cuando impactan uno o más cálculos en su luz (de mínimo 2,5cm), produciéndose una obstrucción del tracto gastrointestinal. Son la causa de menos del 4% de las obstrucciones intestinales en el adulto. En la mayoría de los casos el cuadro obstructivo se produce en el íleon terminal y en segundo lugar en el proximal. En el resto de tramos intestinales es menos frecuente. El síndrome de Bouveret es una forma de íleo biliar poco frecuente. El cálculo queda impactado en el píloro o bulbo duodenal, impidiendo el normal vaciado del estómago. Es más frecuente en mujeres ancianas.
La presentación clínica del síndrome de Bouveret no es específica, siendo la forma más común la clínica aguda de obstrucción intestinal con distensión gástrica. También puede presentarse como una hemorragia digestiva alta si se llega a lesionar la arteria cística por el cálculo.
El diagnóstico puede ser radiológico en un tercio de los casos en los que objetivamos aerobilia, uno o más cálculos biliares ectópicos y distensión abdominal, conocido como la Tríada de Riegler. La Ecografía abdominal es muy útil para diagnosticar la fístula, los cálculos impactados y la coledocolitiasis. En el TAC abdominal se puede objetivar la aerobilia y el defecto de llenado e incluso la presencia del cálculo. Con la Endoscopia digestiva podemos ver in situ la litiasis.
El tratamiento consiste en la extracción de la litiasis para la cual existe la vía endoscópica ó quirúrgica.
Caso:
Mujer de 81 años con Antecedentes Personales de Fibrilación auricular, Trombosis venosa profunda, Tromboembolismo pulmonar, Histerectomía y Síndrome depresivo. No alergias medicamentosas conocidas. En tratamiento con Digoxina, Emconcor, Prolia, Condrosulf, Aldocumar.
Acude a Urgencias por un cuadro de 3 días de evolución de vómitos, malestar general y molestias abdominales. No palpitaciones. No dolor torácico. No otra clínica acompañante
Exploración Física: Consciente y Orientado. Normohidratado y Normocoloreada. Auscultación cardíaca: Arrítmica sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen blando y depresible con dolor a la palpación de epigastrio. No defensa. Blomberg y Murphy negaticos. No se palpan masas ni megalias. Ruidos positivos. Extremidades inferiores: No edems ni signos de trombosis venosa profunda.
TA: 145/87, FC 125lpm, Temperatura 36,5ºC Sat 96%
Hemograma: Leucocitos 8,8, Neutrófilos 71,8%, Plaquetas 468, INR 4,84, Glucosa 148, Urea 29, Creatinina 0,86, Amilasa 22, PCR 8,70, BNP 2133, Troponina 32
Pruebas complementarias:
– Radiografía abdomen: Aerobilia
– TAC abdomen: Fístula colecisto-duodenal. Litiasis biliar en bulbo duodenal. Aerobilia
– Gastroscopia: masa en bulbo duodenal que impresiona de cálculo enclavado imposible de extraer. No datos de sangrado
Se vuelve a intentar extracción endoscópica de la litiasis siendo imposible por su tamaño, decidiéndose cirugía: Laparotomía media. Gastrostomía prepilórica vertical. Extracción de cálculo enclavado en bulbo duodenal tras su fragmentación. Cierre horizontal de la gastrostomía. Drenaje. Cierre de la laparotomía.
La paciente evoluciona favorablemente salvo episodio limitado de Insuficiencia Cardíaca controlada. Asintomática al alta con buen tránsito y herida sin datos de infección.