De la erupción cutánea a un Linfoma T
En general, los Linfomas representan neoplasias que afectan a las células del nuestro sistema inmune, que son los linfocitos B y T, localizados en nuestros ganglios linfáticos.
Autores:
Lilia Griga, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria de Servicio Cántabro de Salud
Stela Josanu Josanu, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria de Osakidetza.
Iosune Larumbe Uriz, Enfermera Atención Primaria de Servicio Navarro de Salud.
María Prado Vizcardo, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria de Servicio Cántabro de Salud.
Mónica González Suarez, Enfermera Atención Primaria de Servicio Cántabro de Salud.
Palabras clave: Erupción cutánea, Adenopatías, Esplenomegalia, Linfoma T periférico.
Resumen:
Se clasifican en dos tipos: el Linfoma no-Hodgkin y el Linfoma Hodgkin, que a su vez se clasifican en varios subtipos, dependiendo del tipo de linfocitos y afectación ganglionaria o extraganglionaria.
Los linfomas T constituyen 10-15% de todos los linfomas, son más agresivos y tienen un peor pronóstico. Según la OMS hay 18 subtipos de neoplasias de células T, de cuales el linfoma T angioinmunoblástico (LTAI), que es un Linfoma no-Hodgkin, es el segundo más frecuente, constituyendo un 18.5% y un 4% de todos los linfomas. Patológicamente, el LTAI se caracteriza por un infiltrado polimorfo de células neoplásicas T, de tipo CD4+/CD8-, eosinófilos, células blásticas B (que casi siempre están infectadas por el Virus Epstein Barr), células plasmáticas, histiocitos y células epitelioides, con predominio de depositarse perivascular y vascular.
La evolución clínica del LTAI es desfavorable, dependiendo de factores biológicos (inmunofenotipo, índice de proliferación), clínicos (edad, estadio, grado de extensión de la enfermedad).
En los últimos años, gracias a los avances diagnósticos y terapéuticos, varía el pronóstico de cada tipo de Linfoma. El tratamiento de primera elección es la QT de inducción: como el esquema CHOP: Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina y Prednisona, con supervivencia global a los 5 años de 32%. Si no hay buena respuesta al tratamiento inicial, la QT se combina con inmunoterapia (Anticuerpos monoclonales, células T, virus oncolíticos, vacunas antitumorales), Radioterapia o Trasplante alogénico o autólogo de progenitores hematopoyéticos. A pesar de todos los avances terapéuticos, sigue habiendo una tasa alta de recaídas.
Key words: Skin rash, Lymphadenopathy, Splenomegaly, peripheral T-Lymphoma.
Abstract:
In general, lymphomas represent neoplasms that affect the cells of our immune system, which are B and T lymphocytes, located in our lymph nodes. They are classified into two types: non-Hodgkin lymphoma and Hodgkin lymphoma, which in turn are classified into several subtypes, depending on the type of lymphocytes and ganglionary or extra-ganglionary involvement.
T lymphomas constitute 10-15% of all lymphomas, they are more aggressive and have a worse prognosis. According to WHO, there are 18 subtypes of T-cell neoplasms, of which angioimmunoblastic T-cell lymphoma (LTAI), which is a non-Hodgkin lymphoma, is the second most frequent, accounting for 18.5% and 4% of all lymphomas. Pathologically, LTAI is characterized by a polymorphic infiltrate of neoplastic T cells, of CD4 + / CD8- type, eosinophils, B blast cells (which are almost always infected by the Epstein Barr Virus), plasma cells, histiocytes and epithelioid cells, with predominance of be deposited perivascular and vascular.
The clinical evolution of LTAI is unfavorable, depending on biological factors (immunophenotype, proliferation index), clinical factors (age, stage, extent of the disease).
In recent years, thanks to diagnostic and therapeutic advances, the prognosis of each type of lymphoma varies. The treatment of first choice is the QT of induction: as the CHOP scheme: Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine and Prednisone, with overall survival at 5 years of 32%. If there is no good response to initial treatment, QT is combined with immunotherapy (monoclonal antibodies, T cells, oncolytic viruses, antitumor vaccines), radiotherapy or allogeneic or autologous hematopoietic stem cell transplantation. Despite all the therapeutic advances, there remains a high relapse rate.
Caso clínico:
Varón de 63 años acude a la consulta de atención primaria por presentar una erupción cutánea eritematosa pruriginosa generalizada con fiebre de hasta 38º C, sobre todo por las tardes, de unos 7 días de evolución. La fiebre se autolimita sola, pero persiste el exantema en tronco, espalda y extremidades con respeto de palmas, plantas y facies (aunque nota prurito). Tuvo algún episodio de alternancia del ritmo intestinal, sin productos patológicos en heces. Meteorismo. Asoció unas semanas de hiporexia y ha perdido unos 4 kg de peso. Niega contacto con substancias químicas o alergias conocidas.
Antecedentes personales: Exfumador desde hace 20 años. Bebedor de 3-4 vasos de vino al día. No alergias a medicamentos conocidos. DM tipo 2 desde hace 10 años, en tratamiento con Metformina 850mg/8h. Hipercolesterolemia, en tratamiento con Simvastatina 10mg. También tomaba Omeprazol 20 mg.
Exploración Física:
TAS: 128 mmHg TAD: 74 mmHg, FC: 93 lpm, SAT O2: 99 %, Peso: 70.8 kg, Talla: 164 cm, IMC: 26.3.
Buen estado general. Hábito asténico. Lesiones eritematosas maculo papulosas (ver imagen Nº1: lesiones maculo papulosas), algunas confluentes y la mayoría no, en tronco, papulosas violáceas en miembros con aspecto liquenoide. No se observan lesiones en la mucosa. No angioedema. Adenopatías palpables, alguna de hasta 1,5 cm de diámetro, no dolorosas, en región digástrica y laterocervical anterior bilateral, de predominio izquierdo, axilar bilateral de predominio derecho e inguinales de predominio derecho. Cabeza y cuello: eritema discreto en facies y regiones supraciliares, en algunas zonas algo descamativo. No bocio. Arterias Temporales palpables, simétricas. Carótidas rítmicas y simétricas, sin soplos. Tórax: normo conformado, Auscultación Cardiopulmonar normal. Abdomen depresible, no palpo ni percuto visceromegalias (dudoso polo de bazo), no dolor a la palpación. Extremidades sin edemas ni datos de TVP. Exploración neurológica normal. Locomotor: no artritis, ni dolor a la presión articular, ni de apófisis espinosas vertebrales.
Debido a la evolución y rareza del cuadro se derivó al paciente a urgencias para valoración por el servicio de Dermatología, donde se inicia el estudio y se retira toda la medicación que tomaba, salvo Omeprazol y Metformina (Simvastatina) y se realiza una biopsia cutánea. Le pautan Prednisona a dosis de 30 mg/día y un antihistamínico, desloratadina 5mg, para el prurito, sin clara mejoría y se deriva a Medicina Interna para estudio.
Pruebas complementarias:
Hemograma: Linfocitos 17.7%, Linfocitos 0.7 10e3/µL, Hematíes 4.46 10e6/µL, Hemoglobina 12.9g/dL Hematocrito 37.9%, Plaquetocrito 0.15%, Cayados alrededor del 4%. Aisladamente se vio algún linfocito con citoplasma amplio. VSG 22, resto hemograma normal.
Bioquímica general: Glucosa 144, LDH 280, Sodio 134, Proteína C reactiva 10.1, resto normal.
Serología: Antígenos Hepatitis y VIH negativos, Citomegalovirus IgG Positivo, VHS 1/2 IgG Positivo, Epstein-Barr virus IgG Positivo, Epstein-Barr virus IgM Positivo.
Rx tórax: aumento de hilios bronquiales resto sin hallazgos patológicos.
TC COLONOSCOPIA:
Hallazgos: A nivel cervical, destaca la existencia de adenopatías en cadenas laterocervicales y submandibulares, así como en ambos huecos axilares de aspecto claramente patológico, superando el centímetro de diámetro. A nivel mediastínico se objetivan también claras formaciones ganglionares de aspecto patológico en localización perivascular, ventana aortopulmonar, pre y para traqueal y a nivel subcarinal. En el parénquima pulmonar no existen imágenes nodulares, ni aumentos de densidad sugestivos de afectación patológica. El hígado es de bordes lisos y densidad homogénea, no identificándose lesiones ocupantes de espacio. La vesícula biliar y la vía biliar son normales. El área pancreática es homogénea, bien definida.
Esplenomegalia con un diámetro máximo del bazo de unos 16 cm de diámetro. Glándulas suprarrenales y ambos riñones morfológicamente normales con un quiste parapiélico en riñón derecho. Cámara gástrica pobremente distendida. Asas de delgado y marco cólico sin claros engrosamientos parietales, ni cambios de calibre significativos identificables mediante este procedimiento. Discreta cantidad de líquido libre en pelvis. También a nivel abdominal destaca la existencia de abundantes formaciones ganglionares con tamaño claramente patológico en localización retroperitoneal difusa, así como el área celíaca y a nivel mesentérico. También existen voluminosas formaciones ganglionares de hasta 2,6 cm de diámetro máximo en ambas regiones inguinales. Discreta ateromatosis aortoilíaca calcificada difusa. Cambios degenerativos esqueleto axial.
Impresión diagnóstica: Esplenomegalia. Abundantes adenopatías que se distribuyen por la práctica totalidad de las cadenas ganglionares del paciente, hallazgo en correspondencia con probable proceso linfoproliferativo.
Anatomía patológica: INFORME MICROSCOPICO:
– Punch de piel (lesiones papulosas) con un infiltrado granulomatoso y linfoide de patrón vasculopático, compuesto por células que muestran positividad para CD3, Cd8, TIA-1 y Granzima, con pérdida parcial de CD5 y CD7, siendo CD4, CD20, CD30, CD56 y perforina negativos, con un alto índice de proliferación (Ki-67). EBER es focalmente positivo. El cuadro histológico es compatible con una infiltración secundaria por un Linfoma T periférico-NOS o un Linfoma T Angioinmunoblástico.
-Ganglio linfático biopsia con hallazgos morfológicos concordantes con Linfoma T Angioinmunoblástico.
– Biopsia de Medula ósea con infiltración intersticial multifocal por linfoma.
Inmunofenotipo: No se detecta población B clonal. Predominio de células T, con inmunofenotipo no aberrante.
Evolución:
El paciente fue valorado por Hematología y se ha iniciado tratamiento QT, según el esquema CHOP. Actualmente todavía en el tercer ciclo de QT. De momento con evolución favorable.
Diagnóstico clínico:
Linfoma no-Hodgkin de células T Angioinmunoblástico periférico con afectación ganglionar y cutánea.
Discusión:
Para un diagnóstico claro del LTAI hay que tener una clínica compatible con el Linfoma (aumento de adenopatías palpables más los síntomas B: fiebre con sudoración nocturna, pérdida de peso más de 10% del peso corporal y para especificar el tipo, subtipo y la extensión de la enfermedad son necesarios los siguientes métodos de diagnóstico:
-Biopsia adenoidea, piel (cuando hay afectación cutánea), medula ósea con estudio inmunohistoquímico, anatomopatológico,
-Citometría de flujo (analiza partes de cadenas largas del ADN o cromosomas)
-Citogenética (analiza partes de cadenas largas del ADN o cromosomas)
-Biología molecular (analizan cambios cromosómicos)
-Inmunofenotipo (ejemplo: CD4+/CD8-, hiperplasia de células dendríticas foliculares blastos B VEB+ en LTAI).
-Serología para Virus Epstein Barr, Citomegalovirus, V. Herpes simple…
-Pruebas radiológicas: TAC y PET corporal, para el estudio de extensión del tumor.
A la hora de enfrentarnos a una enfermedad rara y de difícil diagnóstico, es muy importante la colaboración interespecialistas para evaluar y abordar al paciente en un modo integro.
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