Plan de cuidados de enfermería en la Enfermedad Renal Crónica: a propósito de un caso
Padecer una enfermedad renal crónica significa una pérdida progresiva e irreversible de la cantidad de nefronas disponibles para el filtrado de la sangre.
Autores:
– Beatriz Otaegui Baleztena. Enfermera. Navarra.
– Arantzazu Igoa Erro. Enfermera. Navarra.
– Eva Arana Alonso. Médico atención primaria. Navarra.
– Lucía Zubiaur Beguiristain. Médico atención primaria. Navarra
– Rosario Izco Salinas. Médico atención primaria. Navarra
E-mail autor responsable: [email protected]
RESUMEN
El diagnóstico se realiza mediante marcadores de daño renal como son la albuminuria, proteinuria, alteraciones en el sedimento o alteraciones morfológicas. En estadios finales de la enfermedad, el tratamiento renal sustitutivo, en concreto la hemodiálisis, es la opción más empleada si la situación clínica del paciente lo permite.
Palabras clave: enfermedad renal crónica, plan de cuidados, NANDA, NIC, NOC
ABSTRACT
Suffering from a chronic kidney disease results in a progressive and irreversible drop in the number of nephrons available for blood filtration. The diagnosis is made through kidney damage markers such as albuminuria, proteinuria, sediment or morphological alterations. In the final stages of the disease, kidney replacement therapy, specifically hemodialysis, is the most common treatment option should the patient’s clinical health permit.
Key words: chronic kidney disease,care plans, NANDA, NIC, NOC
INTRODUCCIÓN
Actualmente, la enfermedad renal crónica (ERC) se considera un problema de salud mundial por su alta prevalencia y repercusión en la calidad de vida de los pacientes y su pronóstico, por ser una enfermedad infra diagnosticada y a veces que cursa de forma asintomática, diagnosticándose en estadios avanzados.
En España, los afectados por la enfermedad renal crónica ascienden a 50.000 personas aproximadamente. Es decir, por cada millón de habitantes, 1.180 la padecen. (1)
La insuficiencia renal crónica (IRC) es sinónimo de tener un filtrado glomerular (FG) por debajo de 60mL/min/1.73 m2 o la existencia mantenida del daño renal durante al menos tres meses. El criterio del tiempo indica que la alteración del daño debe ser mantenida en el tiempo y que esta irá en progresión. Para estimar la función renal, se tienen en cuenta factores como la edad, el sexo y la raza, además de creatinina. En la mayoría de los casos, el diagnóstico se realiza de forma indirecta mediante marcadores de daño renal como la son la aparición de albuminuria, proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o alteraciones morfológicas compatibles de daño en pruebas de imagen son reflejo un daño renal existente. En un porcentaje bajo, el diagnóstico se obtiene de forma directa mediante una biopsia donde se pueden ver los cambios histológicos. Entre los factores de riesgo más relevantes, se encuentran la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. (1,2,3)
La dieta en estos pacientes resulta de gran importancia ya que la acumulación de desechos y líquidos será mayor si en la dieta no se restringen ciertos alimentos o no se cuidan las formas culinarias. En un paciente en un programa de hemodiálisis, la ingesta diaria de líquidos, va desde los 500ml a 800ml. A esta cantidad se le puede sumar la cantidad de diuresis. La ganancia de peso entre las sesiones de diálisis será de 1,5kg a 2kg si se controla adecuadamente el aporte de líquidos. Además deberán seguir una dieta baja en proteínas, potasio y sodio. Además deberán evitar los alimentos ricos en fósforo, si el nivel en sangre es elevado, genera una salida de calcio de los huesos, con la consiguiente descalcificación. (4)
ESTADIOS
0: Riesgo aumentado de ERC y un filtrado glomerular >60ml/min/1,73 m2 con factores de riesgo
1:Daño renal con filtrado glomerular normal: > 90ml/min/1,73 m2
2:Daño renal con filtrado glomerular ligeramente disminuido: 60- 90ml/min/1,73 m2
3:FG moderadamente disminuido: 30-59ml/min/1,73 m2
4:FG gravemente disminuido 15-29ml/min/1,73 m2
5: Fallo renal: FG< 15ml/min/1,73 m2 (5)
TRATAMIENTO:
El manejo de la enfermedad renal crónica será individualizado y será diferente según el estadio en el que se encuentre el paciente. En estadios iniciales, 1,2 y 3a se deberán controlar la tensión arterial, los niveles de glucosa, el peso y la ingesta de proteínas, sal, líquidos, potasio y fosforo en la alimentación diaria.
Existen tres pilares imprescindibles en el manejo: tratamiento farmacológico, tratamiento conservador o tratamiento sustitutivo.
-Tratamiento Farmacológico:
Los grupos de fármacos que puede llegar a tomar el enfermo renal son los siguientes: antihipertensivos, diuréticos, quelantes de fósforo (reducen la absorción del mineral) y potasio, vitamina D y suplementos de calcio, eritropoyetina, e inmunosupresores ( en trasplantados para evitar el rechazo).
-Tratamiento Conservador:
Esta opción o modalidad de tratamiento consiste en tratar los síntomas cuando la diálisis no es recomendable o cuando la decisión recae sobre el paciente. El esfuerzo terapéutico que supone someterse a sesiones de diálisis no mejoraría probablemente su situación basal por la comorbilidad presente. Estos pacientes, generalmente tienen una edad avanzada, otras enfermedades graves (cánceres no controlados, problemas cardiacos, hepáticos…) o invalidantes con un pronóstico de vida corto.
Se ha demostrado que el tratamiento conservador mejora la calidad de vida, por disminuir el número de ingresos hospitalarios y disminución de la incidencia de infecciones por procedimientos invasivos.
-Tratamiento renal sustitutivo:
Diálisis: se opta por esta modalidad de tratamiento cuando la capacidad renal es del 5% a un 15%. (4)
-Hemodiálisis: se utiliza una máquina “riñón artificial” conectado al paciente, y la sangre pasa por un filtro (dializador). Se produce un intercambio de productos de desecho de la sangre al líquido, y del líquido hacia la sangre. Uno de los objetivos de cada diálisis es obtener el peso seco del paciente. Consiste en obtener el peso ideal. Esto indicaría que la sesión ha sido favorable y se ha eliminado el exceso de líquido. Las sesiones se realizan tres o cuatro veces por semana, con una duración de cuatro horas. Para obtener un acceso venoso, es necesario realizar una intervención local. Lo más habitual suele ser realizar una fístula arteriovenosa (A-V), uniendo una arteria con otra vena del antebrazo. Si no se puede realizar con los vasos del propio paciente, se emplea un injerto que une vena y arteria. Cuando se precisa un acceso temporal en casos de insuficiencia renal aguda o mientras la fístula A-V realizada madura o es funcional se procede a insertar un catéter venoso central. Las venas de gran calibre que habitualmente se utilizan son la vena yugular interna, subclavia o femoral. Sin embargo, su inconveniente principal es la trombosis y estenosis.
–Diálisis Peritoneal: se utiliza la membrana del abdomen, peritoneo, para filtrar los desechos de la sangre cuando esta pasa por los vasos sanguíneos que en ella se encuentran. Esta técnica es realizada por el propio paciente o familia, previo adiestramiento, en su domicilio. Para ello, se introduce un líquido, llamado dextrosa, en el abdomen mediante una sonda y esta se encarga del proceso de filtración de la sangre. Una vez finalizado el proceso, se extrae el líquido. La mayoría de los pacientes optan por hacerlo a la noche, mientras duermen. Se debe realizar todos los días y durante varias horas.
Trasplante renal:
Se realizará cuando el paciente tenga un riñón compatible. El donante puede ser de un familiar vivo (padres, hermanos, cónyuge o persona cercana a la familia) o de un cadáver. Todo paciente que esté en diálisis, salvo contraindicación absoluta, debe ser valorado y asegurarse de si cumple criterios para ser incluido en la lista de espera de trasplante renal de cadáver.
Los datos actuales indican que un 45% de los pacientes no son candidatos a un trasplante por su situación médica. Un 33% de los pacientes que se someten a diálisis están en lista de espera, con la esperanza de tener un riñón compatible. Sin embargo, solo 15 de estos pacientes recibirán el riñón deseado.
CASO CLÍNICO
Varón de 52 años de edad, soltero y jubilado, con Enfermedad Renal Crónica ingresa el día 05/08/2018 temporalmente en una residencia. El motivo del ingreso es que tiene que acudir tres veces a la semana a diálisis y por cercanía le viene mejor, además de necesitar ayuda en el manejo de la enfermedad.
En relación a los antecedentes personales de interés, presenta Diabetes Mellitus II, Retinopatía Diabética, HTA, tabaquismo activo, edema macular diabético, enfermedad renal crónica estadio 5 con inicio de diálisis el 09/07/2018 y con un catéter central yugular derecho permanente y fístula arteriovenosa húmero cefálica en desarrollo. Esofagitis por reflujo grado IV, duodenitis aguda, Neo de colon resecada en 02 de 2018, crisis hipertensiva con insuficiencia cardíaca y EAP en anterior ingreso, estenosis de meato uretral y retención urinaria aguda, neumonía nosocomial, EPOC, Intervenciones quirúrgicas: codo izquierdo, hemicolectomía derecha laparoscópica. Sin alergias medicamentosas conocidas. No antecedentes familiares de importancia.
Las actuaciones llevadas a cabo por la residencia a día de hoy son control de glucemia, tensión arterial, ajustes necesarios de la medicación y controles analíticos señalados. Los cuidados del catéter venoso central se los realizan las enfermeras de Hemodiálisis.
Actualmente tiene pautados los siguientes grupos medicamentos: insulinoterapia; antihipertensivos; hipnóticos; parche de nitroglicerina, inhaladores; ansiolíticos y diuréticos.
Acude a hemodiálisis 3 veces/semana en el que se le hace un chequeo mensual.
VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
NECESIDAD DE OXIGENACIÓN Y CIRCULACIÓN
Estable a nivel respiratorio, estable. Sin reagudizaciones de EPOC. Sin embargo, a nivel circulatorio la ERC avanzada hace que tenga anemia y se sienta cansado, mareado.