Peritonitis una complicación grave de la Salpingitis Aguda o Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)
El dolor abdominal bajo o pélvico en mujeres representa un motivo de consulta muy frecuente en Atención Primaria.
Autores:
Lilia Griga, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria de Servicio Cántabro de Salud
Stela Josanu Josanu, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria de Osakidetza.
Iosune Larumbe Uriz, Enfermera Atención Primaria de Servicio Navarro de Salud.
María Prado Vizcardo, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria de Servicio Cántabro de Salud.
Mónica González Suarez, Enfermera Atención Primaria de Servicio Cántabro de Salud.
Palabras clave: Dolor abdominal, Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), Salpingitis aguda, Peritonitis.
Resumen:
Dado que la etiología de la abdominalgia puede ser muy variada, desde una simple dismenorrea hasta un abdomen agudo, es conveniente hacer un buen diagnóstico diferencial.
La enfermedad inflamatoria pélvica presenta una inflamación del aparato genital femenino, secundaria a una infección del tracto genital superior de las mujeres. Puede localizarse a cualquier nivel genital: endometrio, trompas de Falopio, ovarios, miometrio, serosa uterina y ligamentos anchos, peritoneo pélvico. Siendo la localización más frecuente en las trompas de Falopio.
La EIP es una enfermedad severa con graves complicaciones, por lo que se requiere un diagnóstico inicial correcto, una alta sospecha clínica y un tratamiento antibiótico precoz. Es muy frecuente sobre todo en mujeres entre 16-25 años, pero puede aparecer hasta los 64 años. A nivel mundial, la EIP es una importante causa de la infertilidad y morbilidad femenina. Según la literatura, no hay datos precisos de su incidencia, ni de su prevalencia, porque no es una enfermedad que hay que declararlo obligatoriamente y tampoco hay unos criterios de diagnóstico bien definidos.
Key words: Abdominal pain, Pelvic inflammatory disease (PID), Pyosalpinx, Peritonitis.
Abstract:
Low abdominal or pelvic pain in women represents a very frequent reason for consultation in Primary Care. Given that the etiology of abdominal pain can be very varied, from a simple dysmenorrhea to an acute abdomen, it is convenient to make a good differential diagnosis.
The pelvic inflammatory disease presents an inflammation of the female genital tract, secondary to an infection of the upper genital tract of women. It can be localized at any genital level: endometrium, fallopian tubes, ovaries, myometrium, uterine serosa and broad ligaments, pelvic peritoneum. Being the most frequent location in the fallopian tubes.
PID is a severe disease with serious complications, which requires a correct initial diagnosis, a high clinical suspicion and early antibiotic treatment. It is very frequent especially in women between 16-25 years, but it can appear up to 64 years. Globally, PID is a major cause of female infertility and morbidity. According to the literature, there is no precise data on its incidence or prevalence, because it is not a disease that must be declared and there are no well-defined diagnostic criteria.
Caso clínico:
Mujer de 40 años, que ha sido valorada por el servicio de urgencias y ginecología hace 5 días, por dolor en el hipogastrio, sobre todo lado izquierdo, posterior a la realización de una citología. Descartando patología urgente, se le pautó doxiciclina 100mg cada 12 horas y ceftriaxona 250mg (IM, dosis única) por sospecha de enfermedad pélvica inflamatoria. Vuelve nuevamente a urgencias por dolor abdominal generalizado que se acentúa más en cuadrante inferior, de tipo continúo, sordo e intenso, que no cede con analgésicos pautados (metamizol e ibuprofeno), que según refiere va en aumento, con náuseas (no vómitos). Además, refiere temperatura de 38,5ºC, que cede con los antipiréticos y sangrado vaginal rojo, no rutilante, ni fétido. No refiere otros síntomas, ni signos acompañantes.
Antecedentes Personales: sin antecedentes clínicos de interés.
Antecedentes Ginecológicos: Enfermedad pélvica inflamatoria hace 5 años, anexectomía derecha por embarazo ectópico, G5A2(Ectópicos)P2Cesarea1 (gemelar), FUR 28/9/18.
Exploración Física: Exploración: Tª: 35.7 Cº, TAS: 120 mmHg, TAD: 70 mmHg, FC: 74 latidos/minuto, FR: 19 respiraciones/min, SAT O2: 99%, Escala de dolor EVA: 9. Bien hidratada y perfundida. Normal coloración cutánea y de mucosas. Eupneica en reposo. Cabeza y cuello: Carótidas rítmicas y simétricas. No adenopatías palpables; AC: rítmico, sin soplos. AP: MVC, sin ruidos patológicos. Abdomen: blando, depresible, dolor intenso a la palpación profunda y defensa muscular en todo el cuadrante inferior, Blumberg positivo. Ruidos hidroaéreos (+). Tacto vaginal: Genitales externos de aspecto y color normal. Se palpa cuello uterino, que es doloroso a la movilización. Se observa sangrado no rutilante, sin coágulos, ni fétido.
Pruebas complementarias: Analítica: HEMOGRAMA: Hemoglobina 9.6 g/dl, Leucocitos 11.1 10e3/µL, Hematíes 3.1 10e6/µL, Hematocrito 27.9%, Segmentados 81.8 %, Linfocitos 11.8%, Segmentados 9.10 10e3/µL. BIOQUÍMICA: Glucosa, Urea, Creatinina, AST, ALT, Gamma-GT (GGT), Fosfatasa alcalina, Amilasa, Na, K, Cloro: normal. Bilirrubina total 2.4 mg/dL, Proteína C reactiva 14.4 mg/dL, Filtrado glomerular estimado (CKD-EPI) >90 ml/min/1,73m2, Procalcitonina 2.39 ng/mL. HEMOSTASIA: I.N.R.: normal. TP (actividad de protrombina) 65%. Elemental y sedimento de orina: Hematíes 20-30 por campo, Leucocitos 4-7 por campo, resto normal.
Rx abdomen: sin hallazgos patológicos.
TAC abdominal: Hígado de bordes lisos sin lesiones ocupantes espacio. Vesícula y vía biliar sin anomalías. Bazo de tamaño normal. Páncreas y glándulas suprarrenales normales. Los riñones tienen un tamaño, morfología normal. Quiste cortical simple en polo superior del riñón izquierdo un centímetro. No litiasis, ni dilatación de la vía urinaria. El eje aortoilíaco es de calibre normal. No adenopatías retroperitoneales. La vejiga es de paredes lisas sin defectos de repleción. En FID apéndice de estructura normal. Asas de calibre y grosor normal. Estructura tubular anexial izquierda compatible con trompa que en la ecografía presenta contenido ecogénico. En el TC se acompaña de borramiento de la grasa mesentérica pélvica, todo ello compatible con cambios de enfermedad inflamatoria pélvica (salpingitis). Juicio Diagnóstico: Salpingitis izquierda con peritonitis.
Cultivo exudado cervical: M. hominis / U. urealyticum Negativo. PCR multiplex ETS Negativo.
Hemocultivos negativos.
Juicio clínico: Salpingitis izquierda aguda con Peritonitis. Anemia leve de perfil ferropénico.
Evolución: la paciente ingresó en el servicio de ginecología, se le pautó tratamiento antibiótico endovenoso: CEFOXITINA 2 gr/6h + DOXICICLINA 100 mg/12h. Este tratamiento se mantuvo hasta 48h después de la evidente mejoría clínica de la paciente. Después se mantuvo la DOXICICLINA 100 mg/12h vía oral hasta completar los 14 días, con buena evolución clínica y analítica. Se le pautó sulfato ferroso durante un mes.
Diagnóstico diferencial:
Dismenorrea, rotura o torsión de quiste ovárico, embarazo ectópico, endometriosis, apendicitis aguda, diverticulitis aguda u otra enfermedad aguda abdominal.
Discusión:
La causa principal de la EIP son las infecciones de transmisión sexual, constituyendo más del 85% y en 15% el origen puede ser respiratorio o intestinal. Los gérmenes más frecuentes son: Neisseria Gonorrhoeae y Chlamydia Trachomatis, constituyendo un tercio de los casos con EIP; el resto de la etiología lo constituye aproximadamente 30 tipos de bacterias, según las fuentes científicas: los microorganismos genitales aerobios (Estreptococo del grupo B, E. coli, Gardnerella Vaginalis, Micoplasma Hominis…), anaerobios (Bacteroides…) y patógenos respiratorios, que constituye un 5% de los casos (Haemophilus Influenzae, Streptococcus Pneumoniae, Streptococcus Pyogenes). Aproximadamente un 20% de las mujeres con clínica de inflamación pélvica y afectación tubárica en la ecografía, tienen los cultivos de las muestras endocervicales sin crecimiento bacteriano. En nuestro caso clínico no se define la etiología de la infección, dado que los cultivos son negativos.
La clínica de la EIP puede ser muy variada, desde asintomática hasta muy grave. Según la SEGO, hay dos tipos de criterios diagnósticos:
1) CRITERIOS MÍNIMOS:
– Presencia de dolor suprapúbico.
– Dolor a la movilización cervical en el tacto vaginal.
– Dolor ovárica en la exploración.
2) CRITERIOS ADICIONALES:
– Temperatura > 38ºC
– Leucocitos > 10500.
– PCR elevada.
– VSG elevada.
– Exudado endocervical anormal.
– Infección cervical por N. Gonorrhoeae o C. Trachomatis.
En cualquier mujer joven que tiene positivo uno de los criterios mínimos y al menos uno de los criterios adicionales, se sospechará una EIP.
El tratamiento antibiótico precoz evita en la mayoría de los casos las complicaciones, que pueden ser mortales para las pacientes, pero a veces no es suficiente, como ocurrió en nuestro caso clínico. Por lo que es necesario el tratamiento antibiótico hospitalario endovenoso.
Según la literatura hay varias pautas antibióticas ambulatorias:
-Ceftriaxona 250 mg IM en dosis única + Doxiciclina 100 mg/12 h, v.o. durante 14 días asociado o no a Metronidazol 500 mg/12h durante 14 días (cubriendo la Chlamydia y la Trichomona).
-O Cefoxitina 2 g IM con Probenecid 1 g vía oral en dosis única + Doxiciclina 100 mg/12 h v.o. durante 14 días.
Con valorización posterior a las 72 horas y si hay empeoramiento clínico, se le ingresará a la paciente para tratamiento parenteral o quirúrgico según las complicaciones de la enfermedad.
El tratamiento parenteral hospitalario es:
-Cefoxitina 2 gr/6h iv + Doxiciclina100 mg/12h iv durante 48 h
Este tratamiento se mantiene hasta 48h, si hay mejoría clínica evidente, se mantendrá la Doxicilcina 100 mg/12h vía oral hasta completar los 14 días.
-O Clindamicina 900 mg/8h iv + Gentamicina iv o im, en dosis inicial de 2 mg/Kg de peso y posteriormente 1.5 mg/Kg de peso/8h durante 48h, si mejoría clínica, Clindamicina 450 mg/6h por vía oral o doxiciclina 100 mg/12h por vía oral durante 14 días.
Las complicaciones de la EIP:
-Peritonitis generalizada.
-Piosalpinx y absceso ovárico.
-Infertilidad.
-Embarazo ectópico.
-Dolor pélvico crónico.
-Infecciones pelvicas recurrentes.
La curación clínica se consigue en un 90% con cualquier pauta terapéutica. Por eso es muy importante la evaluación clínica de la paciente, evitando las complicaciones o si hay fracaso terapéutico, tanto ambulatorio como hospitalario, se necesitaría una laparoscopia diagnostica que al mismo tiempo va ser y curativa.
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