Los nuevos anticoagulantes para la fibrilación auricular frente a los tradicionales
Objetivo: Averiguar la eficacia de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) para el tratamiento de la fibrilación auricular y compararlos con los tradicionales.
Autor: Tomás Bayo Cano
Alberto Fernández Medina
Javier Alex Rodríguez
RESUMEN
Metodología: Revisión bibliográfica de los artículos de los últimos 4 años que explican la utilización de los NACOs y los AVK, prestando mayor atención en los artículos que los comparan. Resultados: Los NACOs muestran una eficacia igual o mayor que los AVK, teniendo la ventaja de que tienen un mayor control del IRN, menos efectos adversos y una mayor satisfacción en pacientes al reducirse los controles en centros de salud. Conclusiones: La utilización de estos nuevos anticoagulantes debería mostrarse como la primera elección para mantener anticoagulados a los pacientes con FA, al igual que otros países de Europa y Estados Unidos.
SUMMARY
Objective: To determine the effectiveness of the new oral anticoagulants (NACO) for the treatment of atrial fibrillation and compare them with the traditional ones. Methodology: Bibliographic review of the articles of the last 4 years that explain the use of NACOs and VKAs, paying more attention in the articles which compare them. Results: The NACOs show an efficacy equal to or greater than the VKAs, with the advantage that they have greater control of the NRI, fewer adverse effects and a greater satisfaction in patients when the controls in health centers are reduced. Conclusions: The use of these new anticoagulants should be shown as the first choice to keep anticoagulated patients with AF, as well as other countries in Europe and the United States.
Palabras clave: Fibrilación auricular (FA), NACO, AVK, anticoagulación.
Keywords: Atrial fibrillation (AF), NACO, AVK, anticoagulation.
INTRODUCCIÓN
La fibrilación auricular (FA) es un problema cardiaco debido a un aumento o disminución del latido, así como irregularidades en el sistema eléctrico en el corazón, produciendo que las contracciones cardiacas sean desorganizadas e ineficaces. Es una de las arritmias más frecuentes en la actualidad, afectando en España a más de 3% en personas mayores de 20 años, y a más de un 4,4% a mayores de 40 años (Vidal R, 2017). Uno de los problemas más graves de la FA es el aumento de la morbimortalidad debido a la posible aparición de una insuficiencia cardiaca o ictus debido a la formación de trombos.
Para tratar la FA se puede recurrir a la ablación cardiaca, también a la utilización de antiarrítmicos, pero el tratamiento más utilizado es la utilización de anticoagulantes (ACO). Estos ayudan a prevenir los accidentes cardiovasculares (ACV), aunque pueden llegar a aumentar los riesgos por sangrados. Los ACOs más utilizados son los antagonistas de la vitamina K (AVK), como la Warfarina. Estos han tenido un gran éxito debido a la reducción de los ACV, sin embargo, tienen un margen terapéutico muy estrecho, teniendo que realizarse controles periódicos del IRN para ajustar la dosis. Además, estos producen muchas interacciones con algunos fármacos y alimentos. Sin embargo, hace unos años, han aparecidos unos nuevos anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NACO), y aunque son nuevos y necesitan más estudios para demostrar su eficacia frente a los AVK, parecen controlar de igual forma o mayor los ACV, con la gran ventaja de saber cuándo inician su efecto y cuando terminan sin necesidad de realizar controles.
OBJETIVOS
Principal:
- Averiguar la eficacia de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) para el tratamiento de la fibrilación auricular.
Secundario:
- Comparar los NACO con los AVK
METODOLOGÍA
Para alcanzar los objetivos propuestos anteriormente se realiza una revisión bibliográfica siguiendo los siguientes pasos.
El primer paso para la elaboración de nuestro trabajo fue definir nuestro tema de estudio. Para ello, inicialmente se planteó dicho tema como una pregunta, de la cual se trataron de extraer los conceptos más importantes, así como las palabras claves que posteriormente nos facilitasen la búsqueda de documentación y pudieran ser útiles para nuestro estudio.
Para determinar dichas palabras claves se realizó una búsqueda a través de los buscadores DeCS y MeSH y se seleccionaron los siguientes descriptores:
- Palabras claves en español: fibrilación atrial, terapia combinada
- Palabras claves en inglés: atrial fibrillation, combined modality therapy
A continuación, se llevó a cabo una lectura general que nos permitió conocer y contextualizar el tema a tratar y aplicar unos requisitos aptos con el fin de seleccionar los documentos oportunos para la realización de nuestro trabajo. De ellos, observamos con detenimientos los artículos que nos hablaban del tratamiento de anticoagulación en los pacientes con FA, por lo que decidimos realizar la revisión bibliográfica de los artículos que nos describían el uso de AVK y los NACOs o también llamados ACODs, prestando especial atención en los artículos que comparaban ambos.
Por un lado, se establecieron unos criterios de inclusión, que debían de presentar los siguientes requisitos:
- Libros y artículos científicos, estudios originales e información adecuada con el tema de nuestro trabajo.
- Documentos, que con las características arriba descritas, estén publicadas en español o inglés.
- Documentos publicados en los últimos cuatro años (2014-2018).
- Documentos a los que se ha podido acceder a texto completo.
Por otro lado, se determinaron unos criterios de exclusión a fin de descartar aquellos documentos que por sus características no presentaban utilidad y con ello delimitar nuestra búsqueda documental. Dichas características fueron las siguientes:
- Documentos que no cumplían los requisitos de inclusión.
- Documentos publicados en un idioma no conocido por la autora o con el que no se encontraba familiarizado.
- Artículos o documentos de opinión o reflexión y toda información procedente de organizaciones no oficiales.
- Aquellos documentos que presenten dificultad en su acceso por no estar disponible a texto completo, acceso mediante pago o por falta de subscripción por parte de la autora o por la Universidad de Huelva.
Una vez establecidos los criterios de inclusión y exclusión a aplicar, y tras seleccionar los descriptores oportunos, se procedió a realizar una búsqueda en las diferentes bases de datos accesibles a través de los recursos electrónicos de la Universidad de Huelva. Para ello se utilizaron diversas estrategias de búsquedas combinando las palabras claves con los diferentes operadores booleanos AND, OR y NOT, delimitando los documentos a seleccionar y facilitando, de esta forma nuestro trabajo.
Las bases de datos a las que se recurrieron son las siguientes:
- Elsevier
- ScienceDirect
- Pubmed
- Dialnet Plus
- Scielo
- La Biblioteca Cochrane Plus
- Biblioteca Virtual en Salud de España
Del total de artículos encontrados se escogieron 10 artículos, en los que hay dos estudios observacionales prospectivos con 3 años de seguimiento y muestras de más de 500 pacientes, el cual uno de ellos, se trata de los resultados del Registro FANTASIIA, realizado en España, que recoge información general de la características y situación actual de la población española con FANV de cualquier tipo, según los criterios establecidos en la guía europea de FA (Roldán I, 2016). Además se incluyeron otros dos artículos, en los cuales, uno mostraba las conclusiones más importantes del estudio FANTASIIA y otro realizaba una encuesta de satisfacción a los pacientes incluidos en este registro. También se incluyeron un estudio descriptivo transversal en pacientes con tratamiento de más de 20 meses con NACO, un estudio observacional transversal con una muestra de unos 790 pacientes, una revisión sistemática comparando los AVK contra los NACO, y dos artículos en los que se incluyen varios ensayos clínicos comparando diferentes tipos de anticoagulantes y una guía de 2016 sobre la FA.
RESULTADOS.
Los artículos revisados, muestra la eficacia tantos de los AVK como de los NACOs, siendo los tratamientos de primera elección en pacientes con FA, para mantener a los pacientes anticouagulados, evitando problemas mayores como ictus. Los AVK siguen siendo los anticoagulantes de elección más usado en España, para estos pacientes, y entre ellos la Warfarina y el Acenocumarol son los más usado (Roldán I, 2016). La causa principal para el cambio de tratamiento de AVK a los NACO suele ser por un mal control de IRN del paciente, seguido de las reacciones adversas, riesgo de caída y hemorragias gástricas. (Martínez M, 2017). Esto se debe principalmente a que los NACO tienen una tasa de sangrado similar a los AVK y con unas tasas inferiores de mortalidad al año, teniendo una eficacia semejante a ellos (Marianella E, 2015).
España es uno de los países de la Unión Europea que menos usa los NACO, siendo solo un 10% de la población de los pacientes anticouagulados, los que siguen este tratamiento. En países como Alemania, un 50% de estos pacientes, reciben tratamiento con NACO mejorando el control de estos paciente (SEC, 2014). En Canadá, las guías para el uso de anticoagulantes recomiendan la utilización de los NACO antes que de la Warfarina (Marianella E, 2015).
Otro punto en común que tenían los artículos, es la satisfacción general de los pacientes que utilizaban NACO frente a los que seguían con el tratamiento a base de AVK (Anguita M, 2015). La principal causa de este mayor número de personas con un mayor grado de satisfacción fue la no realización de controles de IRN, ya que los pacientes con AVK deben realizarse exámenes periódicos de IRN para ajustar la dosis, siendo el parámetro peor valorado en estos pacientes (Anguita M, 2015). Además, los NACO tienen menos efectos secundarios y un margen terapéutico más amplio que los otros (Marianella E, 2015).
El NACO más utilizado en España es el Rivaroxabán, seguido del Dabigatrán y del Apixaban (Martínez M, 2017). También encontramos que uno de los efectos secundarios más común en el tratamiento con Rivaroxabán, es el de mayor riesgo de sangrado gastrointestinal, en comparación con otros NACO y con otros AVK (Martínez M, 2017). Por otro lado, redujo las tasas de ACV y embolia en un 21%, y también de hemorragia intracraneal en comparación con la Warfarina (Kirchhof P, 2016). En el estudio ROCKET AF, donde se hizo un ensayo clínico en 14000 pacientes, y seguimiento de 1,9 años, se mostraron menos stroke hemorrágicos y tasas de sangrados similares a la Warfarina. Además se redujo la mortalidad en 0,3% respeto a los AVK.
El Dabigatrán redujo la tasa de mortalidad y de ACV (accidentes cardiovasculares) en un 12% y 24% respectivamente, en comparación con la Warfarina, sin embargo por el contrario, aumento el índice de sangrado gastrointestinal un 50% (Kirchhof P, 2016). En el estudio RELY, realizado en unos 18000 pacientes, donde se comparaba el Dabigatrán 110 mg dos veces al día, el Dabigatrán 150 mg dos veces al día y la Warfarina, se obtuvo que ambas dosis de Dabigatrán disminuían el stroke hemorrágico, los sangrados totales y potencialmente mortales. Por contrapartida, se aumentó el número de infartos de miocardio. La explicación que mostro el estudio fue a que la Warfarina es más eficaz para reducir las isquemias coronarias (Marianella E, 2015).
El estudio ARISTOTLE en él se comparó la Warfarina con el Apixaban en una muestra de 18000 pacientes se estuvo resultados similares a otros NACO, donde se redujo la mortalidad y se estuvo una evidencia de menor sangrado (Marianella E, 2015).
Uno de los problemas más comunes que encontramos en la utilización de NACO es que se utiliza una dosis menor de la recomendada, según la realizada en 2013 por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitario donde se realizó un IPT para la prescripción de los ACOD (De la Figuera M, 2018). Este problema se debe a que cada Comunidad Autónoma tiene sus propios criterios para la prescripción, que son diferentes a otras, por lo que limita el acceso equitativo de los NACO (De la Figuera M, 2018).