Cuidados postoperatorios en cirugía de reconstrucción de úlcera por presión con colgajo muscular de glúteo mayor bilateral. Presentación de un caso clínico
Se presenta un caso clínico de un paciente al que se le realiza una cirugía reconstructiva de una úlcera por presión (UPP) sacra mediante la cobertura con un colgajo muscular de glúteo mayor bilateral.
Lucía Gutiérrez-Ausejo1 y Diego Latasa-Abancéns2
1 Diplomada en enfermería. Complejo Hospitalario de Navarra.
2 Licenciado en medicina. Complejo Hospitalario de Navarra.
Resumen
Siguiendo el modelo de Marjory Gordon, se muestran los patrones funcionales alterados, así como los cuidados enfermeros que se han realizado durante el periodo postoperatorio.
Se destaca la necesidad de que este tipo de UPP en estadios avanzados, sean tratadas mediante tratamiento quirúrgico y se realicen los cuidados enfermeros adecuados para mantener la herida quirúrgica en condiciones óptimas, mejorando el estado de salud del paciente y evitando complicaciones postoperatorias.
Palabras clave
Úlcera por presión, colgajo muscular, cuidados enfermeros
Abstract
We report a case of a patient who underwent reconstructive surgery for a sacral pressure ulcer (UPP) by covering it with a bilateral gluteus muscle flap.
We have followed the model of Marjory Gordon and it is showed the altered functional patterns and the nursing care that has been provided during the postoperative period.
It highlights the need for this type of surgical treatment in these types of UPP in advanced stages and the importance of nursing care to maintain the surgical wound in optimal conditions to improve the patient´s health and to avoid postoperative complications
Keywords
Pressure ulcer, muscle flap, nursing care
Introducción
Las UPP son una de las patologías más frecuentes especialmente en pacientes con problemas de movilidad y edad avanzada, las cuales en torno a un 17% se localizan en la región sacra.1 Su tratamiento quirúrgico está indicado en las UPP de estadios avanzados (III Y IV).2
Las posibilidades de cobertura de las UPP son variadas pero cada una de ellas tiene su indicación. En este caso se ha realizado con un colgajo muscular que proporciona una buena cobertura con un relleno adecuado de la cavidad. Hasta la fecha se han descrito buenos resultados para la cobertura con colgajos musculo-cutáneos. Aunque el músculo sea más sensible a la isquemia y subsecuente necrosis que la piel, en la reconstrucción de las úlceras por presión, sirve como factor importante para eliminar el espacio muerto de la misma y para proveer mejor irrigación a los tejidos de la zona afectada. 3
Durante el periodo postoperatorio en este tipo de cirugías reconstructivas son necesarios una serie de cuidados de enfermería que mejoren la calidad asistencial en el cuidado de éstos pacientes y puedan prevenir las complicaciones que pudieran derivarse de éste tipo de cirugías.4
La presentación de este caso está dirigida a un paciente al que se le realiza una reconstrucción de una UPP en un estadio avanzado en la región sacra y está basada en el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), que ayuda a identificar las necesidades humanas a través de la valoración, en este caso, de los patrones funcionales de Marjory Gordon, y ayuda a mejorar la calidad de los cuidados enfermeros empleando la taxonomía NANDA, NIC, NOC.5
Presentación caso clínico
Se presenta el caso de un hombre 56 años de que como antecedentes personales presenta Linfoma estadio IIB, con masa dorsal compresiva que provoca hemiparesia, en TC torácico de noviembre de 2017 presenta TEP bilateral con infarto pulmonar, actualmente con dosis profilácticas de Enoxaparina. Se encuentra en aislamiento de contacto por gastroenteritis aguda por Clostridium Difficile, presenta múltiples infecciones urinarias y actualmente una úlcera sacra. No presenta alergias conocidas, no transfundido previamente, sin antecedentes familiares de interés.
El paciente acude a consulta de cirugía plástica y tras valorar el estado de la úlcera sacra, se decide programar cirugía. A la exploración física se observa úlcera por presión grado IV en zona sacro-coxígea con un área de 2×3.5cm. Se observa pérdida total del espesor de la piel con necrosis tisular y músculo dañado. En esta etapa pueden observarse trayectos fistulosos que amplían la extensión del área comprometida inicialmente.
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La cirugía se realiza bajo anestesia loco regional. Se coloca al paciente en decúbito prono con unas almohadillas para elevar la pelvis anterior. Tras ver las características de la lesión, se marca la úlcera y el tejido circulante a resecar. Se realiza desbridamiento, lavado quirúrgico y se diseña el colgajo para la cobertura del defecto, mediante colgajo de avance V-Y que incluye parte del músculo glúteo mayor. En este caso se ha escogido realizar un colgajo miocutáneo de avance de glúteo mayor bilateral porque proporciona un buen volumen para el relleno de la úlcera, excelente vascularización y es de fácil diseño y disección. Tras una hemostasia cuidadosa se procede al cierre, se fija el músculo a planos profundos con sutura multifilamento reabsorbible, se coloca el drenaje con presión negativa. Se colocan grapas en la piel y se cubre con un apósito. Se utiliza cobertura antibiótica con una cefalosporina (Cefazolina 2gr) en la inducción anestésica, repitiendo la dosis a las cuatro horas del procedimiento.
Posteriormente ingresa en planta de cirugía plástica desde donde se realiza la valoración de enfermería y se pone en marcha los correspondientes cuidados enfermeros. Durante el post-operatorio se evita en todo momento el apoyo del peso sobre la zona intervenida, manteniendo al paciente en decúbito prono y decúbito lateral para prevenir la aparición de nuevas úlceras por presión. El drenaje se retira según volumen y generalmente se mantiene alrededor de 4 a 6 días. En este caso, se han colocado grapas para el cierre que se comenzarán a retirar, de forma progresiva y alterna, entre las dos y tres semanas. Se realizan controles analíticos del hematocrito, se trata la espasticidad mediante fármacos antiespasmódicos y se evitan las deposiciones mediante una dieta pobre en residuos, pero rica en proteínas para mejorar la cicatrización. El apoyo progresivo de la zona intervenida nunca se realizará antes de las seis semanas de la cirugía, siempre que no haya habido complicaciones.
El registro de nuestro plan de cuidados sigue el modelo de la autora norteamericana Marjory Gordon que en 1982 estableció 11 patrones funcionales.6 La utilización de estos patrones funcionales permite realizar una valoración enfermera sistemática y obtener así datos relevantes del paciente de una manera ordenada, que facilite el análisis de estos datos. Nos basaremos en ellos para hacer nuestra valoración en la cual se ha detectado alteración en los siguientes patrones funcionales. (Tablas 1 y 2)
Valoración por Patrones Funcionales de Marjory Gordon
Patrón 1: Percepción-manejo de la salud
La paciente es un hombre de 56 años. Vive con su mujer en el domicilio familiar. Su mujer es su cuidadora principal. Tienen un hijo que les visita diariamente y les ayuda a realizar las tareas en su domicilio.
Sin alergias conocidas ni hábitos tóxicos. Ha tenido algún otro ingreso hospitalario en el último año. Tiene tratamiento farmacológico con buena adhesión con ayuda de su mujer. El nivel de cuidados es adecuado pero se refuerza continuamente ante cualquier variación.
Se realiza intervención quirúrgica de una UPP que presenta en la zona sacra. Se cierra herida por primera intención con grapas.
Procedimientos invasivos: Portador de una vía venosa periférica en brazo izquierdo. Portador de un drenaje de vacío colocado durante la intervención en la zona sacra.
El paciente colabora y tiene buen trato con el personal sanitario del hospital. El paciente presenta una hemiparesia y necesita ayuda del personal de enfermería y de su familia para llevar a cabo algún cuidado.
Patrón 2: Nutricional- metabólico
La dieta del paciente es pobre en residuos pero rica en proteínas para mejorar la cicatrización.
En la región sacra presenta una herida de unos 10 cm. Se realiza la cura de la herida en el turno de mañana una vez al día y si es necesario se realiza limpieza de la herida tras cada deposición.
Mantiene temperatura corporal dentro de parámetros fisiológicos.
Patrón 4: Actividad-ejercicio
Con molestias en la zona de la herida quirúrgica que le obligan a mantener postura de decúbito lateral para disminuir la presión y aliviar el dolor.
Capacidad percibida (0=independiente, 4=dependiente): para alimentarse 2/4, bañarse 2/4, movilidad general 2/4, movilidad en la cama 2/4, arreglarse 3/4, vestirse 3/4.
Patrón 5: Sueño- descanso
No tiene un horario de sueño regular y presenta mal descanso nocturno, sueño interrumpido porque se encuentra incómodo con la postura y ocasionalmente por dolor. Sueño no reparador.
Patrón 7: Autopercepción- autoconcepto
El paciente refiere sensación de ansiedad y se muestra preocupado por los cuidados en su domicilio. Su apoyo principal está en su familia.
Patrón 8: Rol- relaciones
Adecuado soporte familiar. La familia vive con preocupación el que vuelva a producirse una nueva upp y pide al equipo información sobre los cuidados para prevenirlas.
Discusión
Hemos visto con la exposición de nuestro caso que es muy importante utilizar los diagnósticos de enfermería como herramienta de trabajo en nuestro día a día ya que nos ayudan a tomar decisiones basadas en recomendaciones con un grado de evidencia científica. Las úlceras por presión son un reto importante al que nos enfrentamos los profesionales de enfermería, tanto en su prevención como en su curación y también tenemos un papel muy importante en la educación de los familiares para que cuando vayan a sus domicilios sigan las prácticas adecuadas que nosotros les hemos enseñado. Por ello es importante la valoración integral del paciente y muy importante también la de su entorno. Tenemos que buscar esa implicación familiar y la coordinación con los distintos niveles asistenciales para una atención de calidad.
El tratamiento de las úlceras por presión en adultos depende de su etiología, localización y estadio. Éstas suelen ocurrir en pacientes encamados o con lesiones medulares, en zonas de prominencias óseas como el sacro, isquion o trocánter. Las úlceras en pacientes encamados han reducido su incidencia con las medidas profilácticas habituales de cambios posturales y colchones anti escaras. Y, cuando aun así ocurren, suelen diagnosticarse en estadios tempranos (estadios I o II).
En el caso de pacientes con hemiparesia no es infrecuente que cuando se observa la herida cutánea, ya se haya producido un grave daño isquémico en los tejidos profundos (estadios III o IV), ya que los músculos son mucho más sensibles a la isquemia que la piel. En estos pacientes existen una serie de factores que pueden contribuir a la aparición de UPP, como son el apoyo mantenido, la falta de sensibilidad, la espasticidad, la malnutrición y la anemia. En estos casos es necesario recurrir al tratamiento quirúrgico para lograr su curación. Los cierres directos sólo se pueden realizar en úlceras relativamente pequeñas, por ello en la mayoría de los casos, se recurre a la utilización de colgajos.
Los colgajos musculocutáneos de glúteo mayor han sido considerados de elección durante mucho tiempo porque aportan gran cantidad de tejido para cubrir el defecto y además, técnicamente, son sencillos de realizar. En contra, éstos suponen el sacrificio del músculo y de su posible función residual, pero muchos autores los siguen considerando de elección en casos en los que existe gran necesidad de volumen para rellenar una cavidad.
Referencias Bibliográficas
1 Priego BR y cols.: Tratamiento de úlceras por presión con colgajos de perforantes locales de diseño libre. Cir Plast 2011;21(3):126-131
2 Grupo de trabajo de úlceras por presión (UPP) de La Rioja. Guía para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las úlceras por presión. Logroño: Consejería de Salud de La Rioja; 2009
3 Guía de recomendaciones basada en la evidencia en prevención y tratamiento de las Úlceras por Presión en adultos. Osakidetza; 2015
4 Guía de práctica clínica para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.2007.
5 Alfaro- LeFevre R. Aplicación del Proceso Enfermero. Fomentar el Cuidado en Colaboración. España. Elsevier Masson: 2008.
6 Álvarez JL, Castillo F, Fernández D, Muñoz M. Manual de valoración de Patrones Funcionales. Dirección de Enfermería de Atención Primaria Gijón: 2010.
7 NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros 2015-2017. Definiciones y clasificación. Madrid. Elsevier: 2016.
8 Ackley B, Ladwig G. Manual de Diagnósticos de Enfermería. Guía para la planificación de cuidados. 7ª ed. Madrid, España: Elsevier Mosby; 2007.
9 Moorhead S, Jonshon M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 5ªEd. Madrid: Elsevier; 2013.
10 Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey J. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6ª Ed. Madrid: Elsevier; 2013.