Terapia de presión negativa tópica. Una revisión bibliográfica
La terapia de presión negativa tópica es un novedoso tratamiento para el abordaje de heridas complejas, uno de los desafíos actuales de los profesionales de la salud, debido a su morbimortalidad asociada y su alto impacto tanto económico como psicosocial y en la calidad de vida de las personas que la padecen.
AUTORA
Carmen Fresno García. Enfermera especialista en Salud mental. Servicio de Salud Mental del Principado de Asturias.
PALABRAS CLAVE
Heridas y Lesiones, Terapia de Presión Negativa para Heridas.
KEY WORDS
Wounds and Injuries, Negative pressure wound therapy.
RESUMEN
La terapia de presión negativa tópica es un novedoso tratamiento que pese a estar todavía está en vías de estudio es cada vez más utilizado en el abordaje de heridas complejas.
ABSTRACT
Negative pressure therapy is a novel treatment that, despite being still in the process of being studied more and more in the approach of complex wounds.
INTRODUCCIÓN
Este tratamiento consiste en un sistema de cierre mediado por vacío en el que la herida queda sellada y conectada a una bomba que aplica presión subatmosférica a la lesión, evacuando los exudados y elementos tóxicos a un depósito y estimulando la cicatrización mediante distintos efectos fisiopatológicos sobre la herida. Dada su reciente aparición y pese a que la mayor parte literatura científica existente sobre el tema se posiciona a su favor, todavía no se han publicado ensayos clínicos a gran escala, pero los dramáticos resultados positivos de su aplicación han propiciado su rápida introducción y expansión (1).
MÉTODO
La búsqueda bibliográfica se ha realizado casi en su totalidad a través de distintas bases de datos electrónicas (Pubmed, Scopus, Cuiden Plus, Cochrane, Scielo, Dialnet, Lilacs y Google académico), utilizando las palabras clave extraídas del DeCS y el MeSH y los operadores booleanos. Después se hizo otra búsqueda a partir de las referencias bibliográficas de los documentos obtenidos.
CONCEPTO
La terapia de presión negativa tópica es un tratamiento no invasivo que estimula la curación tanto de heridas tanto agudas como crónicas a través de la aplicación de presión por debajo de la presión atmosférica estándar. Actualmente los dispositivos para llevar a cabo esta terapia basan su funcionamiento en la extracción de partículas de gas del lecho de la herida a través de una bomba de succión (2)
Los elementos que constituyen el sistema de presión subatmosférica son:
-Una esponja como apósito primario. Se comercializan varios tipos:
- De poliuretano de poro abierto de gran tamaño (400 a 600 micrómetros), de color negro e hidrófoba, diseñada para transmitir la presión negativa a la superficie de la herida y facilitar el drenado del exudado y la estimulación de tejido de granulación. (2, 3)
- De poliuretano, con las mismas características que la comentada en el punto anterior, con la particularidad de estar asociada a plata para un mayor poder antimicrobiano. (4)
- De polivinilo alcohólico, de color blanco e hidrófilo, con poros más densos y pequeños Está humedecido con agua estéril y es más respetuosa con el lecho de la herida al ser no adherente (4). Se utiliza en casos en los que el objetivo no es tanto la contracción de la herida o la estimulación de tejido de granulación sino la epitelización o la fijación de También es útil para heridas muy dolorosas o tunelizadas (5)
– Un apósito secundario de film transparente, adhesivo y semioclusivo que, forman un sello hermético (2, 6).
– Un tubo de drenaje que se conecta a al dispositivo de succión (2).
– La bomba de presión/unidad de tratamiento. Este dispositivo es programable a distintas presiones y programas de intermitencia (2).
– El depósito, un reservorio desechable en el que se acumulan los fluidos que se aspiran de la herida. Los hay con distintas capacidades según el drenado de la herida. Incluyen filtros de carbón que evitan la filtración de los malos olores que pueda tener el exudado retenido (7).
EFECTOS DEL TRATAMIENTO SOBRE LAS LESIONES
Los estudios realizados sobre la terapia de presión negativa tópica sugieren que su mecanismo de acción es multimodal, estimulando la cicatrización y el cierre de las heridas mediante distintas vías.
Hiperemia
Una correcta perfusión de los tejidos es fundamental para la curación de las heridas, ya que proporciona nutrientes y mediadores necesarios para ello (8).
En distintos modelos animales se ha demostrado que la presión subatmosférica aumenta considerablemente el riego sanguíneo, y por consiguiente la formación de tejido de granulación y epitelización, acelerando la cicatrización de las heridas. También se ha podido observar que el nivel óptimo de presión para ello es de 125 milímetros de mercurio, con un programa intermitente (9,10).
Disminución del edema y remoción del exceso de exudado:
El sistema de succión de la TPNT produce un drenaje continuo de los líquidos de la herida, evacuando el detritus formado y disminuyendo el exceso de líquido intersticial, que es un obstáculo para la cicatrización, ya que por un lado genera una compresión extrínseca sobre los vasos produciendo isquemia arterial en los tejidos y por otro dificulta el drenaje venoso y linfático (8).
Además, estos fluidos contienen sustancias que entorpecen la resolución de la herida al inhibir la proliferación de queratinocitos, células endoteliales y fibroblastos. Entre ellas están las metaloproteinasas y las citoquinas proinflamatorias (10).
Las primeras son enzimas (colagenasas, elastasas) que catalizan la degradación de los componentes de la matriz extracelular estimulando la formación de nuevos tejidos. En condiciones normales son beneficiosas para la curación de las heridas, pero su excesiva cantidad junto con el déficit de factores inhibidores de las mismas son un impedimento para la cicatrización, ya que empiezan a degradar proteínas distintas a sus sustratos habituales, como factores procicatrizantes y proteínas de la matriz extracelular. Esto ocurre con mucha frecuencia en heridas complejas y crónicas (11).
Las segundas son moléculas que actúan como mediadores intercelulares, como el TNF, la IL-1 y la IL-6. Un exceso estimula enormemente la producción de proteasas y radicales libres, como el peróxido de hidrógeno, contribuyendo al proceso inflamatorio y a la destrucción tisular (12).
Estrés sobre los tejidos
La aplicación de presión negativa sostenida produce un estrés mecánico de la lesión que tiene diversas consecuencias.
Por un lado, la esponja reticulada del dispositivo TPNT ejerce una fuerza centrípeta hacia los bordes de la herida cuando se aplica el vacío, aprovechando las fuerzas visco-elásticas naturales de los tejidos adyacentes para producir una contracción de la herida. A este efecto se le llama “Expansión inversa de los tejidos” (10).
Control de las infecciones
La infección de las heridas supone un retraso en el proceso de curación, ya que prolonga la fase inflamatoria, interfiere en los procesos de coagulación e inhibe la angiogénesis entre otros efectos (8).
Asimismo, el drenaje de líquido intersticial rico en mediadores pro inflamatorios descrita en el punto anterior, permite la infiltración de distintos leucocitos tales como granulocitos, macrófagos y linfocitos T y B en la esponja del sistema, favoreciendo la inmunidad frente a una infección local. (12).
INDICACIONES
Lesiones agudas
La terapia de PNT, inicialmente utilizada en el tratamiento de heridas crónicas, se ha extendido al tratamiento de varios tipos de lesiones agudas y subagudas (13) .
Al crear un ambiente cerrado que evita la contaminación de la herida y estimular la granulación y la angiogénesis en las superficies a las que se aplica, la TPNT se ha utilizado con éxito en traumatismos, utilizándose como preparación para una posterior intervención quirúrgica de cobertura con colgajos o injertos en heridas con pérdida de sustancia o estructuras nobles expuestas, avulsiones, quemaduras y heridas por armas de fuego entre otras (10).
La TPNT también es una alternativa conservadora en pacientes en los que la cirugía no es un riesgo asumible dado el estado de salud del paciente o en los casos en los que no existen medios necesarios (10).
Heridas quirúrgicas:
La tecnología de cierre mediado por vacío ha sido aplicada al manejo del abdomen abierto con gran éxito, ya que al contener las vísceras al tiempo que retira el exudado y lo contabiliza a la vez que previene la infección y las hernias supone una mejora respecto a tratamientos usados anteriormente como la ventana de Bogotá o las mallas protésicas (10).
También es relevante el uso que se le ha dado a la terapia para tratar las mediastinitis producidas tras cirugías cardíacas Su tratamiento convencional implicaba que el paciente volviera a ser intervenido para la revisar la esternotomía y en ocasiones reconstruir la zona con colgajos de tejido blando insatisfactorios a largo plazo (14).
El tratamiento con presión subatmosférica en esta patología es una opción más conservadora, que evita en muchos casos la necesidad de intervención quirúrgica y acorta la estancia media en comparación con el manejo convencional. Además, tiene la ventaja de que logra estabilizar el esternón del paciente, lo que reduce el dolor y permite su movilización por lo que está cada vez más extendido entre los servicios de cirugía cardíaca (10,14).
Cirugía reconstructiva:
La utilización de TPNT en la fijación de injertos cutáneos permite que estos permanezcan en contacto con el lecho de la herida, estabilizando el injerto y disminuyendo el riesgo de cizallamiento. Asimismo, al retirar fluidos de manera continua, la TPNT impide la formación de hematomas y seromas, que son unas de las principales causas de fracaso del injerto (15) .
Heridas crónicas
En la comunidad científica, la teoría de que las heridas crónicas fracasan en el progreso de curación, quedándose estancadas en la fase inflamatoria está cada vez más extendida y aceptada. De esta manera, las heridas crónicas tienen altos niveles de citoquinas inflamatorias y metaloproteinas que entorpecen la cicatrización a la vez que su actividad de crecimiento celular está mermado. La TPNT, capaz de retirar las sustancias perjudiciales y de estimular el crecimiento de nuevos tejidos, puede desempeñar un papel importante para el manejo de estas lesiones (16).
En el caso de las úlceras por presión, la TPNT está indicada cuando el paciente presenta lesiones afectan a la piel en todo su grosor y no es un buen candidato para la cobertura quirúrgica. Por lo tanto, se reserva para estadios III y IV, sobre todo cuando el exudado es muy abundante y el tejido de granulación escaso. También se puede utilizar en ulceras socavadas o tunelizadas. Asimismo, cada vez existe mayor evidencia de la efectividad de la TPNT en el manejo del pie diabético (22), lográndose en úlceras complejas una curación más rápida y menor número de reamputaciones y amputaciones mayores (16).
En el caso de úlceras vasculares, parece ser que aquellas de origen venoso responden positivamente a la TPNT, aunque hay variabilidad en los resultados y el tratamiento puede llegar a ser prolongado. En el caso de lesiones debido a isquemia arterial, la presión subatmosférica no ha demostrado tener un impacto favorable (10).