Caso clínico: síndrome confusional y deterioro cognitivo
El Síndrome confusional o delirium es un cuadro clínico muy frecuente en ancianos y se caracteriza por un déficit de conciencia y atención, disminución de memoria, desorientación y alteraciones en el lenguaje.
Su inicio es agudo, en unas horas o días y está limitado en el tiempo, recuperando el paciente sus funciones mentales cuando desaparece la causa subyacente. Suele estar causado por cuadros orgánicos, especialmente infecciones o abuso de tóxicos entre otros.
El deterioro cognitivo es una pérdida de funciones mentales con síntomas semejantes al síndrome confusional pero que empiezan poco a poco y van evolucionando y empeorando a lo largo del tiempo. No son reversibles y tienen su origen en una disfunción cerebral provocada por diversas causas entre las que destacan déficits sensoriales, depresión, efectos secundarios de diversos fármacos.
Presentamos un caso clínico en que aparece un síndrome confusional en el contexto de una infección dérmica. Además, la paciente sufre un posible cuadro de deterioro cognitivo incipiente.
PALABRAS CLAVE: funciones mentales, anciano, enfermedad orgánica, abuso de opiáceos.
AUTORES:
María Mercedes Sánchez Gutiérrez (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud)
María del Pilar Manterola Pérez (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud).
María Pilar Fuentes Aliseda (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud).
José Javier González García (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud).
Ana Rosa Fernández Fernández (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud).
CASO CLINICO
Mujer de 77 años. Acude a urgencias por presentar desorientación y comportamientos anómalos intermitentes en los últimos 4 días. Estos síntomas coinciden con el inicio del tratamiento antibiótico por sobreinfección de lesiones en el abdomen (quemaduras tras aplicación local de hielo). También presenta fiebre, sin clínica a otro nivel. La familia refiere que en los últimos meses presenta alteración del comportamiento con olvidos frecuentes por lo que tiene cita pendiente en neurología.
Antecedentes personales
HTA, fumadora, probable bronquitis crónica sin estudiar, ureterolitotomía, seguimiento por la unidad del dolor en su hospital de referencia por pubalgia desde hace más de 15 años.
Tratamiento habitual: bromazepam, sebrane, simvastatina, lyrica, metadona, oxicodona, valsartan y actiq a demanda.
Exploración
Consciente, desorientada, algo agitada, boca seca. Auscultación cardiaca rítmica con soplo sistólico en punta. Auscultación pulmonar: runcus bilaterales.
Abdomen globuloso, depresible: Lesiones en hipogastrio ulceradas con exudado.
Analítica
Leucocitos 10.70×1000/microl. granulocitos 78.4%.
Glucosa, transaminasas, función renal e iones normales.
Rx de tórax:
infiltrado intersticial bilateral (no hay tórax previos para comparar).
TAC craneal:
Encefalomalacia córtico-subcortical occipital derecha, en relación con ictus isquémico antiguo, lesión calcificada en convexidad parietal izquierda, sugestiva de meningioma calcificado. Genera efecto expansivo local sin efecto expansivo global.
Evolución:
Dado que la paciente está en tratamiento con muchos fármacos (pautados por la Unidad del dolor) y presenta un cuadro febril sin claro foco (podría ser respiratorio), a la vista de la Rx, se decide ingreso en Medicina Interna y se extraen muestras para urocultivo y hemocultivo Se inicia tratamiento antimicrobiano endovenoso con tazocel durante 4 días.
La evolución en planta es buena permaneciendo afebril y sin episodios de desorientación. Como medida analgésica ha tomado solo targin con buena evolución del dolor. Ante esto y la negatividad de los hemocultivos y urocultivos, se decide dar el alta a la paciente.
Diagnóstico tras ingreso en Medicina Interna:
Infección en úlceras en piel de abdomen tras quemadura, síndrome confusional en relación con infección y psicofármacos, meningioma parietal, síndrome de dependencia a opioides.
Posteriormente, a los 10 días, la paciente es estudiada por el servicio de Neurología:
Historia actual: cuadro progresivo de alteración de la memoria de un año de evolución: Mayor dificultad para el recuerdo reciente, lenguaje más repetitivo. Le supervisan la toma de medicación. Últimamente cierta tendencia a desorientarse (coincidiendo con el síndrome confusional). Previamente se orientaba bien. Maneja el dinero correctamente. Ya no cocina desde hace 2 ó 3 meses. Maneja el mando de la televisión y el teléfono. Animo bajo, sin iniciativa, apática, sin obsesiones ni delirios, más retraída, en parte también por la hipoacusia. Duerme bien (mucho), tanto por el día como por la noche. No incontinencia.
Exploración física: Test de Minimental (MMSE) 26/30.
Pupilas isocóricas y normorreactivas, motores oculares normal, no alteraciones en la campimetría, resto de pares craneales normal, fuerza y sensibilidad conservada sin asimetrías. Temblor mandibular leve, leve temblor postural en extremidades superiores. No rigidez ni hipocinesia clara. Marcha lenta, muy cautelosa a pasos cortos, braceo disminuido.
Resto de exploración sin otros hallazgos significativos.
El neurólogo plantea los siguientes diagnósticos:
-Síndrome confusional resuelto en paciente con posible deterioro cognitivo incipiente de probable origen mixto (tóxico por abuso de opiáceos, anímico, y degenerativo).
-Meningioma occipital izquierdo.
-Ictus isquémico occipital derecho crónico.
Plan de actuación: solicitud de resonancia magnética nuclear para mejor evaluación del meningioma, DISMINUIR LA DOSIS DE OPIACEOS, se inicia tratamiento antidepresivo.
DISCUSION
Entre las causas de síndrome confusional en el caso que estudiamos destaca la presencia de infección dérmica y el uso crónico de determinados fármacos, entre ellos analgésicos y opioides. Otras causas frecuentes en ancianos son las alteraciones metabólicas y el ictus.
Generalmente se presenta en un anciano que padece una enfermedad orgánica y aparecen una serie de síntomas semejantes al deterioro cognitivo: afectación de la memoria, desorientación temporoespacial, falta de atención, dificultades en el lenguaje. Estos síntomas revierten tras la resolución de la enfermedad orgánica.
Para el diagnóstico es necesario determinar las causas médicas precipitantes del cuadro. Para ello se realiza una buena anamnesis registrando la medicación que toma el paciente. También es necesario realizar una completa exploración física que incluya exploración neurológica. Además, se precisa analítica, electrocardiograma, radiografía de tórax y hemocultivos y urocultivos si tiene fiebre. La realización de un TAC cerebral nos permite establecer si existen lesiones cerebrales.
El deterioro cognitivo y la demencia presentan una alteración de las funciones mentales superiores. Se altera la memoria, orientación, lenguaje, cálculo o juicio. Estas funciones se van deteriorando de forma progresiva y van empeorando, a diferencia del síndrome confusional que esta limitado en el tiempo y los síntomas son reversibles.
Deterioro cognitivo y demencia se diferencian en el grado de afectación de dichas funciones. En la demencia, la afectación es más intensa y se afectan dos o más áreas cognitivas produciéndose una alteración en el funcionamiento de la vida familiar, social y laboral del paciente.
En el deterioro cognitivo leve aparecen menos síntomas, siendo el área de la memoria la que se altera con más frecuencia. La funcionalidad del paciente tampoco está afectada, pudiendo conservar sus relaciones familiares y sociales.
Una herramienta importante para el diagnóstico de deterioro cognitivo es la utilización de diversas escalas y test neuropsicológicos. Entre ellos destaca el test de Minimental de Folstein (MMSE), que se utiliza en nuestro caso clínico. En este test se valora la orientación temporoespacial, atención, cálculo, memoria, percepción visoespacial y habilidad constructiva. Valores del test entre 27 y 30 puntos indican que no hay deterioro. Valoraciones de 25 y 26 puntos indican dudoso o posible deterioro Una valoración de 24 puntos o por debajo (sobre un total de 30) indican demencia.
BIBLIOGRAFIA
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