Gripe A complicada con distres respiratorio agudo. A propósito de un caso
La Gripe A en una enfermedad estacional en la que predominan los síntomas respiratorios. El diagnóstico suele ser clínico, aunque en ciertos pacientes con factores de riesgo de complicaciones como EPOC, Diabetes Mellitus Tipo 2, Inmunodeficiencias, etc.
- Alvaro Luis Diaz Alvarado. FEA de Urgencias Hospital Sierrallana. Cantabria
- Luz Elena Ojeda Carmona. Medico de Familia del Servicio Cántabro de Salud.
- Alvaro Mauricio Contreras Arenas. FEA de Urgencias Hospital Sierrallana. Cantabria
- Estefanía Gabriela Rodríguez Peñil. Medico de Familia del Servicio Cántabro de Salud.
- Ruth Maye Soroa. Residente 4to año Medicina Familiar y Comunitaria. Cantabria.
Palabras clave: distrés respiratorio agudo, hipoxemia, virus de la Gripe A.
RESUMEN: Se deben realizar pruebas más específicas como el Frotis faríngeo y nasal (PCR) para tomar la decisión si tratar o no con fármacos antivirales como Zanamivir y Oseltamivir con el fin de prevenir dichas complicaciones.
CASO CLINICO: Paciente de 66 años de edad con antecedentes de fumador activo y dependencia alcohólica grave, quien acude a urgencias por cuadro de disnea progresiva hasta hacerse de reposo e importante trabajo respiratorio en el contexto de un cuadro catarral de unos 5 días de evolución. No fiebre. No dolor costal.
ANAMNESIS: Varón de 66 años que acude por Disnea. AP: Fumador. Dependencia alcohólica Grave. No alergias a medicamentos.
EXPLORACION FISICA: TA: 85/47 mmHG. FC: 80X` SatO2: 90%. Temperatura: 37 Cº
BEG. Afebril. Taquipneico. Mal perfundido. Cianotico. Somnoliento. Poco colaborador
CyC: orofaringe normal
ACP: ritmicos s/s MV con hipoventilación generalizada.
Abdomen: Globoso, blando, depresible, no doloroso.
EEII: no edemas, no datos TVP
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
ANALITICA:
HEMATIMETRÍA: Leucocitos 23.6 x 10*3/µL, Neutrófilos (%) 72.2 %, Linfocitos (%) 13.5 %, Monocitos (%) 13.9 %, Eosinófilos (%) 0.1 %, Basófilos (%) 0.3 %, Neutrófilos 17.0 x 10*3/µL, Linfocitos 3.2 x 10*3/µL, Monocitos 3.3 x 10*3/µL, Eosinófilos 0.0 x 10*3/µL, Basófilos 0.1 x 10*3/µL, Eritroblastos (%) 0.00 %, Hematies 4.41 x 10*6/µL, Hemoglobina 16.3 g/dL, Hematocrito 49 %, HCM 37.1 pg, ADE 14.7 %, VCM 111.2 fL, CHCM 33.3 g/dL, Plaquetas 426 x 10*3/µL, VPM 10.5 fL, Plaquetocrito 0.45 %
BIOQUÍMICA GENERAL: Urea suero 38 mg/dl, Creatinina suero 0.74 mg/dl, Filtrado Glomerular estimado (CKDEPI) 96.1 ml/min/1,73m2, Sodio suero 129 mEq/l, Amilasa suero 111.1 U/l
HEMOSTASIA: Ac de Protrombina 63 %, INR 1.34, T Protrombina 15.5 s, TTPA 32.9 s, TTPA Ratio 1.12
GASOMETRÍAS: pH Arterial 6.98, pCO2 Arterial 93 mmHg, pO2 Arterial 55 mmHg, Bicarbonato Arterial 21.9 mmol/L, Bicarbonato Estándar Arterial 15.4 mmol/L, CO2 Total Arterial (TCO2) 24.8 mmol/L, Exceso de Bases Estándar Arterial (LEC) -9.7 mmol/l, Exceso de Base Arterial -11.2 mmol/L, Saturación O2 calculada Arterial 67 %
Rx torax: Patrón mixto (alveolointersticial)
EVOLUCION:
En vista de que el paciente estaba somnoliento y con mucho trabajo respiratorio. Se decide realizar intubación orotraqueal previa sedación y relajación, mejorando parcialmente la SatO2 94% y la coloración generalizada. Se ingresa en UCI para tratamiento definitivo y seguimiento.
DIAGNOSTICO:
GRIPE A COMPLICADA CON DISTRES RESPIRATORIO AGUDO
DISCUSIÓN:
La gripe es una enfermedad infecciosa que se caracteriza fundamentalmente por síntomas respiratorios, transmitida por un Ortomixovirus (virus de la gripe H1N1, influenza en ingles), siendo muy contagioso, que tiene la capacidad de variar de subtipo muy rápidamente, motivo por el cual no tenemos inmunidad. Por lo cual se realizan campañas de vacunación anual, para prevenir contagios masivos y/o pandemias.
Afecta a individuos de cualquier edad. Muestra un patrón estacional de predominio invernal. Según la OMS, se producen alrededor de 1.000 millones de casos en todo el mundo y resultar en enfermedad grave 3-5 millones de casos. Se producen 300.000 y 500.000 muertes al año en todo el mundo.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, los síntomas suelen ser de aparición brusca, entre los que podemos encontrar: fiebre de >= 38,5ºC de inicio repentino, quebrantamiento general con astenia y anorexia intensas, cefalea intensa holocraneal o frontal, tos seca, odinofagia, congestión nasal, estornudos, en ocasiones puede haber dolor abdominal, diarrea y/o vómitos. En la exploración podemos encontrar signos como: eritema, piel caliente, rubefacción facial y taquicardia. Ojos enrojecidos y húmedos. En el 10-15 % de los pacientes (sobretodo jóvenes) podemos encontrar pequeñas adenopatías cervicales dolorosas a la palpación. A nivel pulmonar la auscultación suele ser normal, aunque en un 10 % puede haber roncus aislados y/o sibilancias.
Entre los factores de riesgo para la Gripe A y el desarrollo de enfermedad grave están las embarazadas, enfermedades crónicas (EPOC, Asma bronquial, bronquiectasias, insuficiencia cardíaca, cardiopatía congénitas, enfermedad coronaria, recambio valvular); inmunodeficiencias tanto congénitas como adquiridas (medicación inmunosupresora, asplenia, VIH, pacientes que reciban corticoides a altas dosis, enfermedades hepáticas avanzadas, desnutrición grave, etc); pacientes oncohematológicos y trasplantados; otros pacientes (Diabetes Mellitus, obesidad mórbida, menores de 18 años que estén con tratamiento con Acido acetilsalicílico, enfermedades neuromusculares graves).
Las pruebas complementarias van a depender de la individualización de cada caso según la comorbilidad y situación de cada paciente para valorar su estado general y descartar otras posibilidades diagnosticas. Por ejemplo, la analítica sistemática no está indicada porque no muestra alteraciones específicas. Las pruebas de imagen estarían indicadas si se sospecha una neumonía vírica primaria o bacteriana secundaria. El diagnóstico microbiológico está resaltando su importancia en los últimos años. Ya que nos permite en algunos casos de la práctica clínica establecer características de la enfermedad, evaluar la necesidad de tratamiento antiviral, evitar el consumo innecesario de antibióticos, describir complicaciones que de ella se puedan derivar. La rápida detección de los casos nos resulta de utilidad para establecer las medidas oportunas para evitar la rápida extensión de la enfermedad.
Entre las pruebas de laboratorio microbiológico contamos con: DIRECTAS: Inmunofluorescencia (60-100%), Diagnóstico inmediato, Point of care (59-93%). PCR-RT (casi 100%). CULTIVO: Convencional y Shell vial). INDIRECTO: Serología (IH-FC-EIA-TN-IF) (casi 100%).
El tratamiento suele ser principalmente sintomático (reposo, ingesta de abundante líquido, tratamiento analgésico y antitérmicos. El tratamiento antiviral no debe darse de forma sistemática, excepto en casos graves (neumonía vírica), pacientes con importantes comorbilidades y en brotes de infección nosocomial por virus influenza A. Existen 4 antivirales específicos: Amantadina y Rimantadina (inhibidores de la proteina M2) no comercializada en España. Zanamivir y Oseltamivir (inhibidores de la neuraminidasa).
Los antibióticos no aportan ningún beneficio y únicamente se deben administrar en complicaciones pulmonares bacterianas.
BIBLIOGRAFIA:
- PHE guidance on use of antiviral agents for the treatment and prophylaxis of seasonal influenza (2015−16) Version 6.0, September 2015. https://www.gov.uk/government/publications/influenza–treatment– and–prophylaxis–using–anti–viral–agents
- Chartrand C, Leeflang MM, Minion J, Brewer T, Pai M. Accuracy of rapid influenza diagnostic tests: a meta-analysis. Ann Intern Med 2012;156: 500-11.
- Seasonal Influenza in children: Clinical features and diagnosis Flor M Muñoz. Fecha revisión 06/12/2013. http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-anddiagnosis-of-seasonal-influenza-in-children
- Rapid Diagnostic Testing for Influenza: Information for Clinical Laboratory Directorshttp://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/rapidlab.htm