Fractura orbitomalar, descripción de un caso
Las fracturas orbitomalares dada su singularidad localización se erigen como un conglomerado de patologías relativamente frecuentes para los maxilofaciales y cirujanos orales.
Autores
Manuel Maestre Moreno. MAP Centro de Salud de La Carlota, Córdoba.
Ana Sánchez Maestre. EAP Centro de Salud de La Carlota, Córdoba.
Martín Ángel Bonilla Crespo, Médico residente de 2º año, UGC La carlota, Córdoba
INTRODUCCIÓN
Las fracturas orbitomalares dada su singularidad localización se erigen como un conglomerado de patologías relativamente frecuentes para los maxilofaciales y cirujanos orales. Rara vez van a poner en peligro la vida de los pacientes, pero se pueden asociar a daño intracraneal y ocular, lesiones que requerirán tratamiento urgente.
PALABRAS CLAVE: Fractura Orbitomalar.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente de 55 años de edad sin antecedentes personales de interés ni alergias medicamentosas conocidas, que acude a urgencias del centro de salud acompañado por familiar (hermano) tras haber sufrido agresión con arma blanca (hachazo en la cabeza) y contusión (puñetazo) a nivel del ojo derecho.
Paciente consciente, orientado, colaborador, sin signos de irritación meningea ni alteración de pares craneales. Se objetivó un enfisema periorbitario derecho sin hematoma acompañante y sin derrame subconjuntival, conservaba la movilidad extrínseca del ojo, no presentaba diplopia ni visión borrosa, no se detectó deformidad ósea ni se palparon crepitación en el resto del macizo facial.
En principio se le realizó limpieza de las heridas con las siguientes valoraciones:
- Herida en la cabeza de aproximadamente unos 4-5 cm de eje mayor, incisocontusa a nivel de la línea media. (Imagen 1 e Imagen 2).
- Herida contusa en tabique nasal. (Imagen 3).
- Laceración en antebrazo derecho de unos 5-6 cm de eje largo.
- Inflamación de partes blandas del ojo derecho tras haberse sonado la nariz al limpiarlo. (Imagen 4).
Se decidió traslado del paciente al servicio de urgencias del hospital de referencia para su revaluación y despistaje de posibles lesiones óseas.
Una vez en el hospital se le practicó TAC craneal con cortes de órbita derecha; Se pareció fractura de la pared anterior de seno maxilar, y del suelo de la órbita derecha, sin apreciarse herniación de musculatura o de grasa. Fractura de la apófisis frontal del maxilar derecho. También se visualizaron burbujas de aire en región orbitaria post-septal derecha, así como marcado enfisema periorbitario maxilar ipsi-lateral y en pirámide nasal. Resto hemáticos en el seno maxilar derecho. (Imagen 5 e Imagen 6).
Valorado por oftalmólogo de guardia, éste en su informe describió: “aumento de volumen parpebral superior derecho con crepitación por enfisema subcutáneo. Hematoma periorbitario derecho.
- M.C: AO; facoesclerosis incipiente.
- FO: AO E/P 0.7 resto normal.
- MOE: conservados, sin limitaciones..
- Reflejo locomotor y consensual conservados.”
Una vez valorado los resultados del TAC craneal, desde el punto de vista de Maxilofacial se consideró oportuno iniciar tratamiento con: amoxicilina 875mg/clavulánico 125 mg cada 8 horas, Dexametasona 4 mg cada 8 horas con pauta descendente cada 3 días, debiendo además evitar sonarse la nariz, aguantar la respiración en el caso de que deba realizar algún esfuerzo en los días sucesivos, y Oximetazolina spray nasal cada 12 horas (agonista alfa 1 completo y alfa 2 parcial) utilizando como descongestivo.
Dado que después de la valoración por maxilofacial y oftalmología no se apreciuó patología urgente, se decidió seguimiento en consultas externas de forma programada. (Imagen 7).
DISCUSIÓN DEL CASO
Las fracturas orbitomalares constituyen aproximadamente el 14% de las fracturas craneofaciales, siendo superadas únicamente por las fracturas de los huesos propios de la nariz. Las causas más frecuentes de este tipo de lesiones suelen ser las agresiones físicas (como en nuestro caso), los accidentes de tráfico o las caídas o accidentes deportivos.
El hueso malar es la primera defensa medio facial lateral y además integra parte del suelo y de la pared lateral de la órbita. Este tipo de lesiones requieren de un abordaje multidisciplinar entre cirugía maxilofacial y oftalmología.
El fundamento de este tipo de lesiones es acometer los diferentes focos de lesión, reducción anatómica correcta y la fijación de los fragmentos. La meta es conseguir una mejora funcional y estética de la zona lesionada.
El tratamiento quirúrgico se hará siempre bajo anestesia general, supeditándose la técnica al grado de desplazamiento de los fragmentos, así se podrá realizar técnicas abiertas (abordaje directo de la fractura) o cerradas (se maniobra la fractura desde una incisión lejana).
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
- Fracturas estables, no desplazadas. Tratamiento conservador.
- Fracturas ínfimamente desplazadas. Se puede elegir tratamiento conservador o reducción cerrada.
- Fracturas desplazadas. Reducción cerrada o si existe vaivén reducción abierta y osteosíntesis.
- Fracturas hundimiento con lesión de pared lateral y/o arco cigomático. Acometida coronal y osteosíntesis de los fragmentos.
La duración de la estancia hospitalaria no suele superar las 24-48 horas, estando muy influenciada por el tipo de fractura y el grado de inflamación.
BIBLIOGRAFÍA
- Protocolos clínicos de las Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial. Capítulo 15. Fracturas Orbitomalares. Fernando Almeida Parra, Manuel Picón Medina, Sergio Martínez-Villalobos, Álvaro García-Rozado Gonzáles. 213- 224.
- Sección IV. Traumatología Maxilofacial. Capítulo 21. Fracturas orbitomalares. Ainhoa Bidaguren Urbieta y Luis Barbier Herrero.
- Miloro M, ed. Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Ontario: B. Decker; 2004.