Actualización en el tratamiento de la sífilis durante la gestación
La sífilis es una infección de transmisión sexual (ITS) con afectación multisistémica dependiendo de la fase en la que se encuentre y con graves consecuencias si no se trata adecuadamente. Se puede transmitir a través de contacto sexual, por vía congénita o inoculación directa.
RESUMEN
Un diagnóstico y/o tratamiento tardío supone importantes repercusiones en la salud de la persona afectada y en el caso de mujer gestante, los daños se multiplican por el riesgo de infección fetal y neonatal y sus complicaciones
ABSTRACT
Syphilis is a sexually transmitted disease (STD) that entails multisystem diseases depending on its stage and serious consequences if it is not properly treated. It can be transmitted through sexual contact, direct inoculation as well as congenitally.
A late diagnosis and/or treatment involves a serious impact on the affected people’s health and, in case of pregnancy, damage can be multiplied due to fetal and neonatal infection risks and its unforeseen difficulties.
AUTOR
Pilar Antón Grández (Enfermera obstétrico-ginecológica).
PALABRAS CLAVE
Sífilis, gestante, sífilis congénita, tratamiento.
KEYWORDS
Syphilis, pregnant women, congenital syphilis, treatment.
INTRODUCCIÓN
La sífilis, también denominada lúes, es una enfermedad infectocontagiosa, de transmisión sexual, producida por la espiroqueta llamada Treponema pallidum. Los humanos son el único huésped/ reservorio, siendo la fuente de infección los exudados y/o secreciones de las lesiones de la piel y mucosas, semen, secreciones vaginales, sangre y saliva de las personas infectadas (1,4) La transmisión se produce por diferentes vías: contacto sexual, transmisión congénita, más frecuente transplacentaria, (en cualquier momento de la gestación pero con mayor riesgo de contagio en sífilis primaria y secundaria) aunque también es posible la infección neonatal al pasar por el canal de parto, transfusiones de sangre o inoculación accidental directa (1,4).
El principal mecanismo de transmisión es por contacto directo con alguna lesión durante el contacto sexual (4), por esta razón, la infección puede afectar a cualquier persona sexualmente activa que no tome las correctas medidas de prevención.
El período de incubación es de 2 a 4 semanas (6), pero puede oscilar entre 3 a 90 días, a partir del momento de contagio, por consiguiente, a mayor contagio menor será el tiempo de incubación (1,4,5,6).
La evoluciona de la enfermedad transcurre en diversas etapas; primaria, secundaria y terciaria, con períodos de latencia entre ellas, precoz y tardía (1).
En la sífilis primaria, lo característico es la aparición de una única úlcera (95%) llamada “chancro” pudiendo ser múltiple, indolora y con secreción purulenta. Localizada en cérvix (chancho cervical más frecuente en embarazadas, posiblemente debido a la friabilidad del cuello uterino (7)), zona perianal, pene y labios genitales y en áreas extragenitales (4,5) Se suele acompañar de una adenopatía regional (generalmente indolora también). El chancro cura espontáneamente entre 2 y 8 semanas (4,5).
Si la persona con sífilis primaria no recibe tratamiento, la enfermedad va progresando y a las 6-8 semanas de la primoinfección, aparece una erupción maculosa no pruriginosa (roséola sifilítica) por todo el cuerpo, principalmente en palmas de la mano y plantas de los pies, acompañada de adenopatías generalizadas, condilomas planos (condilomas lata), alopecia sifilítica, artralgias, anorexia y febrícula. Cualquier órgano del cuerpo puede estar afectado. Esta fase es conocida como sífilis secundaria (1,4,5).
Tras esta fase, el paciente entra en un período de latencia (este, a su vez, tiene dos fases: precoz y tardía). Durante los períodos de latencia, la persona infectada no tendrá síntomas, ni manifestaciones físicas que orienten al diagnóstico pero la serología será positiva (1,5), por lo que existe riesgo de infectar a otras personas, sin las medidas adecuadas.La fase de latencia precoz suele coincidir con una recaída de una sífilis secundaria (5).
La fase más grave de la infección, es conocida como sífilis terciaria o de latencia tardía, se da en aquellos pacientes no tratados o con tratamiento inadecuado. Puede aparecer de 2 a 10 años de la primoinfección. Incluye manifestaciones clínicas relacionadas con la afectación de los sistemas cardiovascular (sífilis cardiovascular) y neurológico (neurosífilis) (4) y aparición de lesiones características denominadas gomas (lesión granulomatosa, no dolorosa, que puede aparecer en cualquier órgano) (5).
Cuando la sífilis surge durante el embarazo, postaborto o puerperio inmediato, se denomina sífilis gestacional. Aunque se puede diagnosticar en cualquier fase, lo más frecuente es la secundaria (1). Con respecto al riesgo de transmisión al feto, se considera que antes de la semana 18 de gestación es casi imposible, ya que, la Treponema pallidum no es capaz de atravesar la placenta. Será a partir de la 18 semana cuando exista riesgo de infección fetal (6,7).
El riesgo de transmisión de la madre al feto está relacionado con el tiempo que haya transcurrido desde la inoculación, es decir, aumenta la posibilidad de infección congénita cuanto menor tiempo haya pasa desde el contagio materno (6). La frecuencia de sífilis congénita varía dependiendo del estadio y duración de la infección materna, así pues, se estima un 100% de riesgo de transmisión perinatal en sífilis primaria y secundaria con una mortalidad fetal del 50% y del 40% en casos de latente precoz con una mortalidad perinatal asociada del 20%. En latente tardía el riesgo de transmisión vertical es del 10% con una mortalidad del 11% (6,7).
Afortunadamente, un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado minimizan riesgos y consecuencias en el feto y neonato, entre ellas, aborto tardío (5), muerte perinatal, parto prematuro, bajo peso al nacer, anomalías congénitas y sífilis activa en el neonato (1,5). Actualmente está protocolizado su diagnóstico a través del tamizaje precoz y universal, a través de las pruebas analíticas en el control del embarazo, primer y tercer trimestre (1). El tamizaje se realiza mediante pruebas de serológica de detección temprana; la prueba VDLR (examen de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas) y la prueba RPR (prueba rápida de reaginas en plasma). Si el resultado es positivo, serán necesarias realizar otros test de confirmación.
A pesar de que el cribado es para toda gestante, se ha clasificado como grupo de riesgo a: mujeres jóvenes con circunstancias socioeconómicas desfavorecidas, con carencia de seguros sanitarios, ausencia o irregularidades en los controles prenatales, comportamiento sexual promiscuo, toxicómanas, padecer otras infecciones de transmisión sexual y convivencia en áreas con alta prevalencia de infección por Treponema pallidum (1,6).
La sífilis está incluida dentro de las enfermedades de declaración obligatoria (EDO). Según estadísticas realizadas por el Centro Nacional de Epidemiología del Instituto Carlos III, se está observando un aumento en el número de afectados por Treponema pallidum. En 2006 se registraron 1.711 casos, en 2010 fueron de 3.187 y 3.368 en 2016 para sífilis (3). Con respecto a sífilis congénita precoz (niños menos de dos años), el nº de casos fueron de 9 en 2006, 5 en 2010 (9) y 4 en 2016 (3). A pesar del alto índice de nuevos casos en adultos, el número de afectos por sífilis congénita sigue siendo bajo.
OBJETIVO Y METODOLOGÍA
Objetivo: Actualización de los conocimientos en relación a la infección/tratamiento por Treponema pallidum durante la gestación, a aquellos profesionales sanitarios en contacto con gestantes de riesgo o infectadas.
Método: Se realiza a través de revisión bibliográfica de artículos científicos, literatura, revistas especializadas y búsqueda en bases de datos electrónicas.
RESULTADOS
Se considera la Penicilina G. benzatina la más efectiva en el tratamiento de la sífilis en cualquiera de sus estadios de sífilis durante el embarazo y fuera del embarazo. Lo que varía es la duración del tratamiento, dependiendo de la fase en la que se encuentre la enfermedad (precoz o tardía). De tal modo, el tratamiento en gestantes afectadas de;
Sífilis precoz (primaria, secundaria, latente < 1 año)
- Penicilina G benzatina 2.4 millones de UI por vía intramuscular única dosis (2,6,7), algunas autoridades recomiendan una segunda dosis 1 semana después (2,6,7).
Sífilis latente de duración desconocida o > 1 año o sífilis cardiovascular o tardía benigna
- Penicilina G benzatina 2.4 millones de UI por vía intramuscular una dosis por semana, durante 3 semanas (2,6,7).
Neurosífilis dos opciones;
- Penicilina G cristalina acuosa 3-4 millones de UI por vía intravenosa cada 4 horas (2,6,7) o 18-24 millones en infusión continua (2) ambas por día y durante 10-14 días (2,6,7).
- Penicilina G procaína a 2.4 millones de UI intramuscular al día más Probenecid (500mg/ 6h) durante 10-14 días (2,7).
En gestantes, el único tratamiento de elección es la penicilina, así pues, en aquellas mujeres alérgicas, se recomienda su uso, previa desensibilización (1,2,6,7). En aquellos casos clínicos, en los que se tenga que administrar más de una dosis, no se permite retrasos en las dosis. Si esto ocurre, se debe reiniciar el tratamiento completo (2).
En embarazadas <20 semanas de gestación con diagnóstico de sífilis primaria y /o secundaria y tratadas con penicilina, puede existir riesgo de que se produzca una reacción manifestada con fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea, taquicardia, hipotensión y vasodilatación a la 1ª-2ª horas de haber iniciado el tratamiento. Este cuadro clínico se conoce como reacción de Harisch-Herxheimer y sus consecuencias más grave son afectación del bienestar fetal e inicio de un parto prematuro (2,6,7).
Con respecto a la búsqueda en bases de datos electrónica, se ha encontrado una revisión sistemática (8) publicada en Chochrane Library, en la que se concluyó que, a pesar de que no había dudas sobre la eficacia de la penicilina como antibiótico gold estándar en el tratamiento de la sífilis durante el embarazo, no existía evidencia clara sobre las dosis terapéuticas, duración y vía de administración ideales en la gestación.
CONCLUSIÓN
La penicilina sigue siendo el antibiótico más efectivo en el tratamiento de la sífilis en la gestante, consiguiendo un control y erradicación de la infección en la madre, evitando así, la transmisión de la enfermedad al feto y neonato.
Hasta el momento, parece que las pautas en relación a duración y dosis del tratamiento son eficaces, de todos modos, sería aceptable continuar investigando sobre el tema en busca de una alta evidencia científica con la consiguiente mejora en la calidad asistencial.
BIBLIOGRAFÍA
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