Uretritis por Ureaplasma: un diagnóstico diferencial a tener en cuenta para las cistitis
Resumen: El caso afronta el manejo de las infecciones de tracto urinario inferior ofreciendo un diagnóstico diferencial más allá de la clásica cisititis, al padecer la paciente una uretritis no gonocócica con un germen poco frecuente: Ureaplasma urealyticum.
Autores:
- Ruth Maye Soroa. Médico Interno Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria. CS Zapatón. Torrelavega (Cantabria).
- Ofelia Casanueva Soler. Médico Interno Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria. CS Dobra. Torrelavega (Cantabria).
- Belén García Soler. Estudiante de la Facultad de Biología en la Universidad de Oviedo (Asturias).
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Palabras clave:
Ureaplasma, uretritis, cistitis
Introducción:
Las infecciones de tracto urinario en mujeres son un motivo de consulta muy frecuente en Atención Primaria, no siendo raras las recurrencias y reinfecciones. Por su anatomía, la uretra de la mujer es más corta y está cerca del ano y de la vagina, quedando mucho más expuesta a la entrada de agentes infecciosos que en el hombre.
Las cistitis son, por tanto, infecciones muy frecuentes en mujeres sanas, sexualmente activas (aunque no son enfermedades de transmisión sexual), cursando con clínica de disuria, polaquiuria y tenesmo vesical y siendo E.coli el germen más frecuentemente implicado. Las uretritis gonocócicas (Neisseria gonorreae) y no gonocócicas (Chlamydia, Ureaplama, Mycoplasma…) son enfermedades de transmisión sexual con una clínica muchas veces similar a la de una cistitis, pero con tratamientos y complicaciones (enfermedad pélvica inflamatoria, esterilidad, cervicitis…) muy diferentes, por lo que deberán sospecharse para establecer un diagnóstico diferencial correcto.
Caso clínico:
Mujer de 25 años que acude a consulta por síndrome miccional. Refiere presentar disuria, poliuria y tenesmo vesical de forma recurrente desde hace casi un año; lo ha tratado con antibióticos de forma casi siempre empírica (Fosfomicina, betalactámicos y quinolonas), ya que los pocos cultivos de orina que ha recogido han sido negativos, aliviándose la sintomatología al tomarlos, pero sin llegar a desaparecer por completo.
La paciente es estudiante universitaria, refiere tener pareja estable desde hace dos años y es consumidora de anticonceptivos orales, no usa métodos de barrera.
Tras revisar el caso, se le realizaron a la paciente un hemograma, una bioquímica general, un elemental y sedimento urinario, un cultivo de orina y una citología con toma de cultivos de exudados vaginales y endocervicales. No se observaron alteraciones en sangre ni en orina a excepción de hematuria leve; sin embargo, en el cultivo endocervical creció Ureaplasma urealyticum. Tras tratamiento con claritromicina 500 mg cada 12 horas durante 7 días, desapareció la clínica de la paciente, encontrándose asintomática, repitiéndose los cultivos y siendo negativos; se recomendó además tratar a su pareja. Se amplió además el estudio con serologías de enfermedades de transmisión sexual (vih, sifilis, vhc, vhs) siendo negativos.
Diagnóstico diferencial:
Debe realizarse con todas las causas infecciosas y no infecciosas que causen clínica de síndrome miccional, es decir, disuria, urgencia miccional, tenesmo vesical, polaquiuria, dolor suprapúbico y/o hematuria:
- Cistitis
Es la infección de la orina alojada en la vejiga, causada por bacterias gramnegativas como Escherichia coli (80%), Proteus y Klebsiella. Suelen cursar con elemental y sedimento alterado por piuria, bacteriuria y hematuria.
- Vaginitis
En mujeres con síndrome miccional orientarán a causa vaginal la presencia de flujo vaginal abundante, maloliente, prurito vaginal, dispareunia… Algunos agentes etiopatogénicos implicados son las infecciones por levaduras y hongos, tricomoniasis y vaginosis bacterianas.
- Uretritis
Debemos sospecharlas en mujeres sexualmente activas con disuria, pero, a diferencia de las cistitis, con piuria sin bacteriuria ni crecimiento en cultivos convencionales. Algunos gérmenes descritos como productores de uretritis son Chlamydia, N. gonorrheae, Trichomonas vaginalis, Candida, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, virus herpes simple (VHS), además hay irritantes uretrales presentes en productos de higiene y lubricantes, que pueden causar clínica de inflamación a este nivel.
- Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
Además de la disuria, el dolor abdominal, la fiebre y la presencia de exudado mucopurulento endocervical son signos muy sugestivos. Está causada por los mismos agentes infecciosos que las uretritis, siendo una complicación de la misma por progresión ascendente e infección de útero, trompas y demás.
- Causas no infecciosas
- Cistitis intesticial o “Síndrome de vejiga dolorosa”, inflamación crónica vesical de causa primaria, cuyo diagnóstico es de exclusión y su tratamiento muy difícil.
- Cistitis rádica, secundaria a radioterápia.
- Cistitis medicamentosa, causada por ciertos quimioterápicos como la ciclofosfamida y la ifosfamida.
- Cistitis por cuerpos extraños, por el daño producido, por ejemplo ante sondajes prolongados.
Conclusión:
El Ureaplasma urealyticum es un germen saprófito que puede colonizar las células de la mucosa epitelial del aparato respiratorio o genitourinario de muchos adultos sanos asintomáticos, sin precisar ningún tipo de tratamiento; sin embargo, en determinadas situaciones puede crecer, diseminarse o inocularse en otras localizaciones, originando infecciones como uretritis, corioamnionitis, fiebre posparto, absceso neonatal… La transmisión es principalmente por vía sexual, vertical (madre-recién nacido) o derivado de trasplantes.
Perteneciente al Filo Tenericutes, estas bacterias están relacionadas filogenéticamente con las gram positivas, aunque carecen de pared celular, lo cual les hace más sensibles a daños por choque osmótico, pero presentan una membrana plasmática especial con esteroles y lipoglicano que le aportan cierta resistencia.
La ausencia de pared es muy relevante desde un punto de vista farmacológico ya que no podremos emplear contra estas bacterias antibióticos que actúen impidiendo la síntesis de pared celular, como por ejemplo los B-lactamicos que inhiben la transpeptidación del peptidoglicano lo que provoca la debilitación de la pared. Además, las autolisinas siguen actuando lo que acabará con la muerte de las bacterias por choque osmótico.
Un grupo de antibióticos que no está dirigido contra la síntesis de pared y por tanto podría ser usado en este caso son los macrólidos. Estos antibióticos actúan impidiendo la síntesis de proteínas de manera generalizada. Por ejemplo, la eritromicina, uno de los macrólidos más conocidos actúa inhibiendo la actuación de los ribosomas.
Bibliografía:
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