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Trombosis relacionada con catéter venoso central

Trombosis relacionada con catéter venoso central

La TRC está asociada al 36 % de los pacientes con catéter venoso central, de los cuales sólo un 6 % presenta síntomas, es decir, un porcentaje elevado cursa de forma asintomática.

AUTORA: Amaia Amatriain Marturet (DUE)

RESUMEN:

Estudios recientes no han demostrado una reducción del riesgo de trombosis al emplearse suero fisiológico para salinizar el catéter. Sin embargo, la inserción guiada por ecógrafo podría reducir el riesgo de eventos trombóticos.

PALABRAS CLAVE: Catéter, venoso, trombosis, anticoagulación.

ABSTRACT:

CRT is related to 36% of patients with venous catheter, only 6% presents symptoms, meaning that a great percentage happens in an asymptomatic way. Recent studies have demonstrated that the risk of thrombosis is reduced when physiological serum is used to sanilize the catheter. However, the guided insertion through ecograph may lower the risks of thromobotic events.

KEYWORDS: Catheter, venous, thrombosis, anticoagulation.

INTRODUCCIÓN:

La trombosis relacionada con el catéter venoso central, se define como la formación de un trombo alrededor de un catéter introducido en un vaso sanguíneo y que puede provocar la obstrucción parcial o total de la luz del vaso.

Los diferentes estudios evidencian que hasta el 36% de los pacientes con catéter venoso central tienen una trombosis relacionada con catéter (TRC). De estos pacientes sólo el 6% refieren síntomas. El 15-25% de los cuales presentan síntomas, acaban presentando un TEP.

La mayoría de los episodios de trombosis venosa profunda (TVP) afecta a los miembros inferiores (MMII).

Se estima que entre el 5-10% de los casos afecta a los miembros superiores (MMSS) y, de ellos, el 25% se considera originado por causas primarias, mientras que el otro 75% se relaciona con la presencia de catéteres venosos centrales (CVC).

La trombosis asociada a CVC se clasifica en tres tipos en función de la localización del trombo: trombosis pericatéter, obstrucción trombótica de la luz del catéter y trombosis mural.

Se observa depósito de fibrina prácticamente en la primera hora tras la inserción del catéter, lo que reduce el flujo de sangre. Esto favorece la adhesión celular a las paredes del catéter y de la vena. Los movimientos del catéter dentro de la vena también aumentan esta adhesión y con ello la formación del trombo.

FACTORES PREDISPONENTES:

TIPO DE CATETER:

  • PICC>Hickman>Port-a-cath

LOCALIZACIÓN:

  • Colocación en brazo izquierdo
  • Fosa antecubital

TAMAÑO DEL CATETER:

  • 6F mayor riesgo
  • Mayor incidencia varias luces respecto a una sola luz

TIEMPO TRAS COLOCACIÓN:

  • En los primeros 10 días tras su colocación

MATERIAL:

  • Polivinilo y polietileno > riesgo que silicona y poliuretano

TÉCNICA DE INSERCIÓN:

  • Daño tisular durante la inserción
  • Colocación incorrecta de la punta del catéter
  • Más de un intento de venopunción

TIPO DE ENFERMEDAD:

  • Tumores mediastínicos o torácicos
  • Enfermedad metastásica

TRATAMIENTOS ASOCIADOS:

  • RT, Nutrición parenteral, hormonoterapia, angiogénicos, eritropoyetina

OTROS FACTORES:

  • Antecedentes de colocación de un CVC previo
  • Antecedentes de TVP, trombofilia
  • Infección del catéter

CLÍNICA:

Aparición de edema, eritema y dolor ipsilateral en la zona de inserción.

Un porcentaje elevado cursa de forma asintomática, detectándose únicamente por el hallazgo casual. En los casos más graves pueden aparecer síntomas respiratorios y hemodinámicos, en cuyo caso estaremos ante una complicación severa como el tromboembolismo pulmonar.

PROFILAXIS:

No se recomienda profilaxis antitrombótica en los pacientes portadores de catéter venoso central.

En situaciones de alto riesgo de trombosis por los antecedentes del paciente, se podría contemplar la administración de profilaxis antitrombótica.

Estudios recientes no han demostrado una reducción del riesgo de trombosis, oclusión o infecciones  empleando la técnica de sellado con  una solución salina al 0,9%.

La inserción guiada por ecografía facilita el acceso y reduce el riesgo de trauma en el momento de la inserción, con lo que se podría reducir el riesgo de eventos trombóticos, motivo por el cual en la actualidad se recomienda el uso de ecógrafo para la realización de la técnica.

TRATAMIENTO:

Si el CVC es funcionante y su uso es necesario, no debe retirarse y se iniciará tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular (HBPM):

  • Tinzaparina (Innohep): 175UI/kg 1 vez al día (subcutánea).
  • Enoxaparina (Clexane): 100UI/kg cada 12 horas o 150UI/Kg 1 vez al día (Subcutánea).
  • Bemiparina (Hibor): 115UI/Kg 1 vez al día (Subcutanea).

Se debe realizar una analítica que incluya un hemograma, pruebas de coagulación y filtrado glomerular, para ajustar la dosis de la heparina.

La duración del tratamiento anticoagulante es de tres meses pero si el catéter se mantiene más tiempo, debe continuarse la anticoagulación hasta su retirada.

En pacientes con neoplasias, se debe mantener la anticoagulación con HBPM pero en el resto de pacientes se puede sustituir por anticoagulantes orales, como acenocumarol (Sintrom) manteniendo un INR entre 2-3 o en casos seleccionados con anticoagulantes de acción directa:

  • Dabigatrán (Pradaxa): 150mg/12h.
  • Rivaroxabán (Xarelto): 15mg/12h durante 21 días y después 20mg/día.
  • Apixabán (Eliquis): 10mg/12h durante 7 días y despúes 5mg/12h.

Se retirará el CVC tras el diagnostico de una TRC en las siguientes situaciones:

  • Contraindicación para el tratamiento anticoagulante.
  • Mala evolución con el tratamiento anticoagulante.
  • Infección asociada.
  • Uso no necesario.

Se iniciará tratamiento con HBPM y es recomendable, si clinicamente fuera posible, mantener la anticoagulación durante tres días antes de retirar el catéter para evitar un embolismo.

Una vez retirado el catéter se mantendrá la anticoagulación durante tres meses con HBPM o anticoagulantes orales según la patología de base del paciente.

La trombolisis dirigida con un catéter sólo estaría indicada en los casos que se cumplan los siguientes criterios:

  • Trombosis extensa con riesgo funcional de la extremidad
  • Evolución menor de 14 días
  • Buen estado general
  • Bajo riesgo trombótico

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Chopra V, Anand S, Hickner A, et al. Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters: a systematic review and meta-analysis. 2013;382:311-25.
  2. Timp JF, Braekkan SK, Versteeg HH, et al. Epidemiology of venous thrombosis. Blood. 2013;122:1712-3.
  3. ochios V, Umar I, Simpson N, et al. Peripherally inserted central catheter (PICC)-related thrombosis in critically ill patients. J Vasc Access. 2014;15:329.