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Eritrodermia por escabiosis: una entidad de difícil diagnóstico

Eritrodermia por escabiosis: una entidad de difícil diagnóstico

La escabiosis es una parasitosis producida por el ácaro Sarcoptes scabiei, variedad hominis, específica del ser humano.

Erythrodermic crusted scabies: a disease difficult to diagnose.

Autores: Carlos Durán Vian1*, Iñigo Navarro Fernández1, Cristina Gómez Fernández2.

  • Médico Residente del Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
  • Médico Adjunto Doctorado del Servicio de Dermatología. Tutor de residentes. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.

Palabras clave: escabiosis, parasitosis, sarna noruega, eritrodermia.

Key words: scabies, parasitosis, norwegian scabies, crusted scabies, erythroderma.

Resumen:

Clínicamente se caracteriza por generar un prurito de predominio nocturno con lesiones cutáneas principalmente en zonas de flexión y pliegues como son las muñecas, espacios interdigitales, axilas, ingles y región genital.  La afectación de otros convivientes es frecuente. En pacientes ancianos o inmunodeprimidos la escabiosis puede cursar de una forma más florida con lesiones hiperqueratósicas y afectando a una mayor superficie del tegumento cutáneo, lo que se conoce como sarna costrosa (también llamada sarna noruega), llegando incluso a ser causa de eritrodermia. Presentamos el caso de un varón de 80 años que fue ingresado a nivel hospitalario con diagnóstico inicial de eritrodermia psoriásica y que tras ser evaluado por el equipo de Dermatología, se identificó una escabiosis como la causante de cuadro. Dado que a menudo no se piensa en esta entidad, consideramos de interés repasar algunos aspectos como la transmisión de este parásito, variantes clínicas y tratamiento.

Abstract:

Scabies is a parasitosis produced by the mite Sarcoptes scabiei, hominis variety, specific to humans. Clinically, it is characterized by a predominantly nocturnal pruritus with skin lesions mainly in areas of flexion and folds: wrists, interdigital spaces, armpits, groin and genital region. The affectation of other cohabitants is frequent. In elderly or immunocompromised patients, the scabies can occur in a more flowery way affecting a greater surface of the cutaneous tegument with hyperkeratosis lesions, which is known as Norwegian scabies, even producing erythroderma. We present the case of an 80-year-old man who was admitted to the hospital with a diagnosis of psoriatic erythroderma and who, after being evaluated by the dermatology team, identified a Norwegian scabies as the cause of the condition. Since we often do not think about this entity, we consider it interesting to review some aspects such as the transmission of this parasite, clinic and treatment.

Título: Eritrodermia por escabiosis: una entidad de difícil diagnóstico.

Title: Erythrodermic crusted scabies: a disease difficult to diagnose.

Palabras clave: escabiosis, parasitosis, sarna noruega, eritrodermia.

Key words: scabies, parasitosis, norwegian scabies, crusted scabies, erythroderma.

Resumen:

La escabiosis es una parasitosis producida por el ácaro Sarcoptes scabiei, variedad hominis, específica del ser humano. Clínicamente se caracteriza por generar un prurito de predominio nocturno con lesiones cutáneas principalmente en zonas de flexión y pliegues como son las muñecas, espacios interdigitales, axilas, ingles y región genital.  La afectación de otros convivientes es frecuente. En pacientes ancianos o inmunodeprimidos la escabiosis puede cursar de una forma más florida con lesiones hiperqueratósicas y afectando a una mayor superficie del tegumento cutáneo, lo que se conoce como sarna costrosa (también llamada sarna noruega), llegando incluso a ser causa de eritrodermia. Presentamos el caso de un varón de 80 años que fue ingresado a nivel hospitalario con diagnóstico inicial de eritrodermia psoriásica y que tras ser evaluado por el equipo de dermatología, se identificó una escabiosis como la causante de cuadro. Dado que a menudo no se piensa en esta entidad, consideramos de interés repasar algunos aspectos como la transmisión de este parásito, variantes clínicas y tratamiento.

Abstract:

Scabies is a parasitosis produced by the mite Sarcoptes scabiei, hominis variety, specific to humans. Clinically, it is characterized by a predominantly nocturnal pruritus with skin lesions mainly in areas of flexion and folds: wrists, interdigital spaces, armpits, groin and genital region. The affectation of other cohabitants is frequent. In elderly or immunocompromised patients, the scabies can occur in a more flowery way affecting a greater surface of the cutaneous tegument with hyperkeratosis lesions, which is known as Norwegian scabies, even producing erythroderma. We present the case of an 80-year-old man who was admitted to the hospital with a diagnosis of psoriatic erythroderma and who, after being evaluated by the dermatology team, identified a Norwegian scabies as the cause of the condition. Since we often do not think about this entity, we consider it interesting to review some aspects such as the transmission of this parasite, clinic and treatment.

Introducción

La eritrodermia se define como una afectación eritematosa de mas del 90% de la superficie corporal. Las causas más frecuentes de eritrodermia son los eccemas, la psoriasis, las toxicodermias y los procesos hematológicos malignos tales como la micosis fungoide. La escabiosis en circunstancias excepcionales, puede cursar con eritrodermia.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 80 años ingresado por sospecha de eritrodermia psoriásica. Como antecedentes personales destacaba hipertensión, dislipemia y fibrilación auricular, en tratamiento con enalapril, atorvastatina y acenocumarol. Además, entre los antecedentes dermatológicos de la anamnesis, se reflejaba un dudoso antecedente de psoriasis.

El paciente padecía un cuadro de tres meses de evolución consistente en prurito y lesiones cutáneas que inicialmente se trataron con antihistamínicos y corticoides tanto tópicos como orales sin mejoría clínica, progresando a pesar del esfuerzo terapéutico.  La historia clínica dermatológica reveló que se trataba de un paciente que vivía solo en un medio rural y presentaba un prurito de predominio nocturno. A la exploración física, destacaba un eritema y descamación en gran parte de la superficie corporal (ver imagen nº 1) con múltiples lesiones de rascado y afectación predominante en región genital, perianal, axilas y espacios interdigitales, evidenciando unas lesiones hiperqueratósicas lineales entre los mismos (ver imagen nº 2).

Dados los hallazgos clínicos descritos, se procedió al raspado de las lesiones lineales y su inmersión en hidróxido de potasio (KOH), confirmándose la presencia con el microscopio del ácaro hembra Sarcoptes scabiei (ver imagen nº 2).

Se estableció el diagnóstico de escabiosis y se procedió al aislamiento de contacto. Dada la extensión de las lesiones, se pautó tratamiento con Ivermectina oral a dosis de 200 microgramos/kilo, repitiéndose la dosis a la semana y resolviéndose en un mes la clínica del paciente. Se aplicaron las medidas higiénicas habituales en estos casos como el lavado de la ropa, sábanas y otros enseres del paciente a más de 45ºC y, además, aquellos familiares que habían estado en contacto con el paciente realizaron un ciclo de permetrina crema al 5%.

Discusión

Epidemiología y etiopatogenia

La escabiosis es una infestación producida por el parásito Sarcoptes scabiei variedad hominis. Puede afectar a individuos de cualquier edad y nivel socioeconómico. La prevalencia mundial se estima en unos 100 millones de personas, siendo particularmente más frecuente en regiones con recursos económicos mas limitados (1).  La transmisión ocurre habitualmente por contacto piel con piel o a través de fómites (pues el ácaro fuera del cuerpo humano, sobrevive entre 24 y 36 horas). El Sarcoptes scabiei no afecta ni sobrevive en los animales, de modo que no existe transmisión de animales a humanos (2).

Clínica

  • Sarna clásica: típicamente produce prurito generalizado, mas intenso por la noche. Suele haber afectación de convivientes (familiares, amigos, parejas, etc). Las lesiones cutáneas son pápulas o nódulos eritematosos y excoriaciones que aparecen entre los dedos de las manos, las muñecas, en los genitales, areolas mamarias y axilas. Suelen respetar espalda y cara. La lesión más específica es el surco acarino (patognomónico), en cuyo extremo está la eminencia acarina (donde se encuentra el parásito). En ocasiones, a pesar del adecuado diagnóstico y tratamiento hay una persistencia de nódulos extremadamente pruriginosos (sarna nodular), mas frecuentemente en genitales y axilas, debidos a un fenómeno de hipersensibilidad frente al ácaro, ya muerto.
  • Sarna costrosa: propia de sujetos inmunodeprimidos, pero también en sujetos con retraso mental, demencia y ancianos. Presentan hiperqueratosis y costras generalizadas. Típicamente suele haber poco prurito y múltiples ácaros (no se eliminan por el rascado) por lo que es muy contagiosa. La extensión de las lesiones cutáneas puede dar lugar a una eritrodermia, como ocurría en el caso de nuestro paciente (3)(4).

Diagnóstico

El diagnóstico es eminentemente clínico (datos como la presencia de surco acarino y en localizaciones concretas), si bien puede confirmarse con un raspado del surco e inmersión en hidróxido de potasio (KOH) para visualizar con el microscopio el ácaro y/o los huevos. El dermatoscopio es una herramienta que ayuda al diagnóstico visualizando los surcos acarinos (signo del “ala delta”).

El diagnóstico diferencial debe realizarse con la dermatitis atópica, dermatitis de contacto, eccema numular y reacción exagerada a picaduras de artrópodos. La historia clínica es esencial en el diagnóstico, pues a menudo son pacientes que ya han realizado tratamientos sin mejoría y cuentan afectación similar de convivientes o contactos cercanos (5).

Tratamiento

El tratamiento de elección es la permetrina en crema al 5% (admitida en embarazada y niños). La aplicación debe ser de barbilla a tobillos (en niños y ancianos también en cuero cabelludo), dejando el tratamiento al menos 6 horas, y repitiéndolo a la semana. La efectividad de este tratamiento es de aproximadamente un 90%. En casos de sarna noruega o que no respondan adecuadamente a la permetrina tópica o en casos de brotes epidemiológicos, puede utilizarse la ivermectina oral (dosis de 200-400 microgramos por kilo, dos dosis separadas por un periodo de 10 días). A pesar del tratamiento (tópico u oral) la clínica de prurito puede persistir varias semanas tras la realización del mismo (6). En el caso de la sarna nodular, se recomienda tratamiento con corticoides orales o tópicos de alta potencia.

Además del tratamiento específico, es importante tener en cuenta una serie de medidas generales, imprescindibles para el correcto tratamiento del caso índice y para evitar infestaciones: lavar la ropa de cama y del paciente a más de 45ºC o meterla en una bolsa cerrada durante 7 días (dado que el ácaro muere en 24-36 horas fuera del cuerpo humano), cortar las uñas y cepillado intenso de las mismas en el lavado de manos, y por último y no menos importante, realizar tratamiento simultáneo de todos los contactos del caso índice (7).

Conclusiones

Presentamos el caso de un paciente con una forma clínica atípica de escabiosis. Exponemos las principales características clínicas y las claves en el manejo de esta infección con el objetivo de mejorar la calidad asistencial ya que puede conllevar a la realización de pruebas superfluas y tratamientos innecesarios.

Escabiosis-eritrodermia

Bibliografía:

  1. Heukelbach J, Feldmeier H. Scabies. Lancet Lond Engl. 2006 May 27;367(9524):1767–74.
  2. Strong M, Johnstone P. Interventions for treating scabies. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD000320.
  3. Martínez Braga G, Di Martino Ortiz B, Rodríguez Masi M, Bolla De Lezcano L. [Erythrodermic crusted scabies induced by corticosteroids treated with ivermectin. A case report]. Rev Espanola Geriatr Gerontol. 2011 Jun;46(3):174–5.
  4. Das A, Bar C, Patra A. Norwegian scabies: Rare cause of erythroderma. Indian Dermatol Online J. 2015 Feb;6(1):52–4.
  5. Chandler DJ, Fuller LC. A Review of Scabies: An Infestation More than Skin Deep. Dermatol Basel Switz. 2019;235(2):79–90.
  6. Mueller SM, Gysin S, Schweitzer M, Schwegler S, Haeusermann P, Itin P, et al. Implementation and evaluation of an algorithm for the management of scabies outbreaks. BMC Infect Dis. 2019 Feb 28;19(1):200.
  7. Dhana A, Yen H, Okhovat J-P, Cho E, Keum N, Khumalo NP. Ivermectin versus permethrin in the treatment of scabies: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Acad Dermatol. 2018;78(1):194–8.