Neutropenia febril: revisión bibliográfica
La neutropenia febril (NF), definida por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) como temperatura oral > 38.3 °C en una única toma o > 38.0 °C por una hora más un conteo absoluto de neutrófilos
Autores: Calle Samaniego Edison Damianl1
Berrezueta Córdova Diana Lucila2
Berrezueta Córdova Nátaly Carolina3
Berrezueta Córdova Marco Xavier4
Berrezueta Córdova Diego Andrés5
Afiliaciones:
- Médico Residente de Posgrado- Departamento de Medicina Interna. Hospital José Carrasco Arteaga, Cuenca- Ecuador
- Médico Residente de Posgrado- Departamento de Medicina Interna. Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca- Ecuador
- Médico Residente- Departamento de Medicina Interna. Hospital José Carrasco Arteaga, Cuenca- Ecuador.
- Médico Residente – Departamento de Medicina Interna. Hospital José Carrasco Arteaga, Cuenca- Ecuador
- Interno de Medicina. Hospital Vicente Corral Moscoso.Cuenca- Ecuador
RESUMEN
Fundamentos: La neutropenia febril (NF), definida por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) como temperatura oral > 38.3 °C en una única toma o > 38.0 °C por una hora más un conteo absoluto de neutrófilos (CAN) < 500/ micro L o CAN esperado < 500/micro L durante las siguientes 48 horas, es frecuente en pacientes que reciben quimioterapia u otra medicación y en inmunodeficiencias. Cuadro cada vez más frecuente en la práctica clínica, lo que ha motivado la presente revisión.
Métodos: Se realizó una revisión bibliográfica en Hinary, Cochrane, Pub Med, ClinicalKey, Up To Date, y en revistas de infectología y oncología de alto impacto según el indicador Scimago.
Resultados: Los patógenos responsables de la NF varían según la epidemiología local, predominan los Gram positivos, hongos si la fiebre persiste por 4 a 7 días y virus en estadios graves y prolongados. Es importante el diagnóstico clínico y microbiológico de ser posible, la estratificación del riesgo según la escala de MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer) y el tratamiento antibiótico empírico precoz. No hay regímenes antibióticos superiores, todos recomiendan una actividad bactericida, anti pseudomona y toxicidad mínima. En pacientes de bajo riesgo se recomienda fluoroquinolonas orales y en pacientes de alto riesgo β-lactámicos anti pseudomonas, antimicótico si no hay respuesta luego de 3 a 7 días, en sospecha de infección viral iniciar aciclovir o vanciclovir. Mantener el tratamiento hasta alcanzar un CAN ≥ 500/micro L y ausencia de fiebre por 48 h o si el CAN permanece ≤ 500/micro L y afebril o asintomático por 5 a 7 días.
Conclusiones: La identificación, el abordaje diagnóstico clínico y microbiológico, la estratificación de riesgo y el inicio de antibióticoterapia empírica de forma temprana constituyen la base del manejo de la NF.
Palabras clave: Neutropenia febril, infección bacteriana, antibióticoterapia
SUMMARY
Background: Febrile neutropenia (FN), defined by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) as a single oral temperature measurement > 38.3°C or a temperature of > 38.0 ° C sustained over 1 hour period and absolute neutrophil count (ANC) <500 / micro L or an ANC that is expected to decrease <500 / micro L during the next 48 hours, is frequent in patients receiving chemotherapy or other medication and in immunodeficiencies. It’s a condition every day more frequent in clinical practice, which has motivated the present review.
Methods: The literature review was carried out in Hinary, Cochrane, Pub Med, ClinicalKey, Up To Date, and in high impact infectology and oncology journals according to the Scimago indicator.
Results: The FN responsible pathogens vary according to the local epidemiology, predominate the Gram-positive, fungi if the fever persists for 4 to 7 days and virus in severe and prolonged stages. The clinical and microbiological diagnosis if possible, risk stratification according to the MASCC score and an early empiric antibiotic treatment are important. There are no superior antibiotic regimens, all regimens recommend a bactericidal activity, anti pseudomonal activity and minimal toxicity. In low-risk patients oral fluoroquinolones are recommended, in high risk patients anti-pseudomonal β-lactams are recommended, antifungal if there is no response after 3 to 7 days, on suspicion of viral infection initiate aciclovir or vanciclovir. Maintain the treatment until reaching an ANC ≥ 500 / microL and absence of fever for 48 h or if the ANC remains ≤ 500 / micro L and afebrile or asymptomatic for 5 to 7 days.
Conclusions: The identification, the clinical and microbiological diagnostic approach, the risk stratification and the initiation of empirical antibiotic therapy in an early form are the basis of the FN.
management
Key words: Febrile neutropenia, bacterial infection, antibiotic therapy
Introducción:
La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) define fiebre en pacientes neutropénicos como la temperatura oral oral > 38.3 °C en una única toma, o > 38.0 °C que se mantiene por una hora, neutropenia es definida como el conteo absoluto de neutrófilos (CAN) < 500/ microL o CAN esperado < 500/micro L durante las siguientes 48 horas. Las guías NCCN (National Comprehennsive Cancer Network) definen neutropenia como CAN < 500 / micro L o < 1000 / micro L con descenso esperado a < 500 / micro L en las siguientes 48 horas 4. En cuanto a la definición de fiebre coincide con las guías IDSA 3, 4.
La fiebre en pacientes con neutropenia inducida por quimioterapia se presenta en 10 a 50 % de pacientes con tumores sólidos y en > 80 % de pacientes con enfermedad maligna hematológica durante uno de los ciclos de quimioterapia. La mayoría no tendrán etiología infecciosa documentada. La infección clínicamente documentada ocurre en 20 a 30 % de episodios febriles. Sitios comunes de infección incluyen el tracto intestinal, pulmones y piel. Bacteriemia se presenta en 10 a 25 % de todos los pacientes sobre todo durante neutropenia profunda o prolongada (< 100 neutrófilos / micro L)3.
El manejo de la neutropenia febril empezó a cambiar desde 1960 cuando la evidencia reportó que el empleo de terapia antibacterial empírica reduce la mortalidad comparada con el manejo expectativo hasta obtener resultados microbiológicos. Las guías de práctica clínica recomiendan el inicio de antibióticoterapia (monoterapia o regímenes combinados) tan pronto como la presencia de fiebre sea documentada 4.
Métodos: Se realizó una revisión bibliográfica en Hinary, Cochrane, Pub Med, ClinicalKey, Up To Date, y en revistas de infectología y oncología de alto impacto según el indicador Scimago. No se requirió la aprobación previa por una comisión de ética ni el consentimiento de pacientes porque la revisión se realizó de publicaciones previas.
Criterios de inclusión: Se incluyeron artículos sobre neutropenia febril publicados en revistas de alto impacto según el indicador Scimago, como otros artículos de relevancia de las bases de datos ya mencionadas publicados en los últimos 11 años.
Estrategia de Búsqueda: Se realizó la búsqueda electrónica en las bases de datos Hinary, Cochrane, Pub Med, ClinicalKey, Up To Date, y en revistas de infectología y oncología de alto impacto según el indicador Scimago. Los términos MESH utilizados fueron neutropenia febril, infección bacteriana, antibióticoterapia
Extracción de datos: Se extrajeron los datos de los artículos obstenidos de las bases de datos mencionadas utilizando como base las revistas de mayor relevancia en infectología y oncología como las guías de la IDSA , ASCO, NNCCN y ESMO.Se obtuvieron los datos relevantes de cada artículo según su campo de especialidad y se compararon entre los mismos para obtener la mejor evidencia posible. Resultados:
La principal causa de neutropenia es el uso de medicación, sobretodo quimioterapia, también puede ser de origen congénito, infeccioso, reumatológico, autoinmune e inducida por drogas. Medicamentos quimioterápicos, antibacterianos y antiretrovirales pueden actuar directamente reduciendo la producción de progenitores celulares de crecimiento rápido o inhibiendo la proliferación de precursores mieloides al interferir en la hematopoyesis. Otros pueden actuar indirectamente comportándose como haptenos desencadenando destrucción inmuno mediada de neutrófilos.Tanto la mielopoyesis como la integridad de la mucosa intestinal se pueden afectar lo suficiente por la administración de antineoplásicos cito tóxicos, como para desarrollar una infección invasiva por bacterias u hongos secundaria a translocación a través de la superficie de la mucosa intestinal. El periodo de más alto riesgo de neutropenia es 7 a 10 días luego de la quimioterapia y depende directamente de la dosis recibida 1, 2.
Epidemiología:
Aproximadamente en el 10 a 50 % de tumores sólidos y el 80 % de enfermedades hematológicas malignas se desarrollará fiebre asociada a neutropenia en al menos un ciclo de quimioterapia . La neutropenia asociada a tumores sólidos presenta duración más corta que los de causa hematológica 1.
La fiebre durante la neutropenia inducida por quimioterapia puede ser el único signo de infección severa por que las manifestaciones típicas de inflamación se ven suprimidas por efectos tóxicos de la medicación. Mientras que la presencia de signos de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) en pacientes bajo tratamiento con corticoides debe hacer pensar en infección, pues estos tienen capacidad de atenuar el desarrollo de fiebre ante la presencia bacteriana o de pirógenos endógenos 2, 3.
Etiología:
Los patógenos responsables varían en los diferentes centros según la epidemiología local. En las últimas décadas se ha visto un cambio de predominio de bacterias Gram negativas a Gram positivas. Probablemente debido al aumento de uso de catéter venoso de plástico que permiten la invasión y colonización de bacterias Gram positivos de la flora de la piel, estos organismos se han vuelto más comunes. Actualmente el estafilococo coagulasa negativo es el más comúnmente aislado en los hemocultivos en EE.UU, enterobacteriaciae y bacilos Gram negativos son aislados con menos frecuencia 3.
Los hongos se presentan en pacientes con neutropenia febril de alto riesgo, son poco comunes en pacientes de bajo riesgo. El riesgo se incrementa con la duración y severidad de la neutropenia, uso prolongado de antibióticoterapia, y número de ciclos de quimioterapia, siendo poco comunes en la etapa inicial de neutropenia febril. Especies de cándida SPP y Aspergillus SPP son las más comúnmente identificadas 2.
Las infecciones virales, sobre todo por herpes virus humano son frecuentes en pacientes con neutropenia febril de alto riesgo inducida por quimioterapia. La infección por herpes virus simple 1 y 2 se debe a reactivación de infección latente en pacientes seropositivos y depende de la intensidad del régimen de quimioterapia. El herpes zoster generalmente se presenta en pacientes inmunodeprimidos con un patrón de diseminación atípica que incluye varios dermatomas 2.
Escenario Clínico:
Se ha clasificado a los síndromes neutropénicos iniciales en tres categorías:
Infección microbiológicamente documentada: Neutropenia febril con foco clínicamente identificado de infección y un patógeno asociado identificado por cultivo microbiológico 2.
Infección clínicamente documentada: Neutropenia febril con foco clínico como neumonía, celulitis, pero sin aislamiento del patógeno responsable 2.