Terapia prehabilitadora: revisión bibliográfica
Resumen: El objetivo de este trabajo es revisar la evidencia actual de la aplicación de los protocolos de prehabilitación en los pacientes quirúrgicos. A pesar de los programas de recuperación intensificada, los avances en la cirugía y la anestesia casi el 30% de los pacientes sometidos a cirugía mayor abdominal presentan complicaciones postoperatorias. La prehabilitación surge como una nueva oportunidad para los pacientes de mejorar su capacidad funcional, disminuir las complicaciones y mejorar su recuperación postoperatoria.
Autores:
Belén Albericio Gil. Residente de anestesia en Hospital clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
Laura Pradal Jarne. Residente de anestesia en Hospital clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
María Carbonell Romero. Residente de anestesia en Hospital clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
Beatriz Forniés Giménez. Médico adjunto de anestesia del hospital clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
Herminio Obón Monforte. Médico adjunto de anestesia del hospital clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
Javier Longas Valien. Médico adjunto de anestesia del hospital clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
Summary:
The objective of this work is to review the current evidence of the application of prehabilitation protocols in surgical patients. Despite intensified recovery programs, advances in surgery and anesthesia almost 30% of patients undergoing major abdominal surgery present postoperative complications. Prehabilitation emerges as a new opportunity for patients to improve their functional capacity, reduce complications and improve their postoperative recovery.
Palabras clave: prehabilitación, recuperación intensificada, rehabilitación multimodal, cáncer, test de los seis minutos.
Keywords: prehabilitation, intensified recovery, multimodal rehabilitation, cancer, six minute test.
Introducción
Con la introducción de los programas de recuperación intensificada (PRI), los cuales son un intento de protocolizar la asistencia perioperatoria del paciente, se disminuyó la incidencia de complicaciones postoperatorias. Sin embargo, estos protocolos en su mayoría, no introducen la actuación activa en el paciente en el periodo preoperatorio, centrándose en la optimización de los niveles de hemoglobina, estado nutricional, etc1.
A pesar de ello, y de los avances de la cirugía, con el uso de técnicas menos agresivas; y de la anestesia y el cuidado perioperatorio, sigue habiendo pacientes con una recuperación subóptima. Casi el 30 % de los pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor tienen complicaciones postoperatorias y el 40 % asocia una disminución de la capacidad funcional1.
En un intento de mejorar los resultados postoperatorios, se introdujo el concepto de prehabilitación, entendiendo esta como un proceso activo, por parte del paciente, de optimización preoperatoria realizada antes del tratamiento quirúrgico. El periodo preoperatorio es un momento óptimo para intervenir sobre factores que pueden ayudar a la recuperación tras la cirugía1. Actualmente hablamos de prehabilitación trimodal, que incluye terapia física, terapia nutricional y terapia cognitiva. Con ella, conseguimos incrementar la capacidad funcional de los pacientes y por ello mejorar la respuesta fisiológica a la cirugía2.
Metodología:
Los pasos seguidos en la elaboración de este trabajo de revisión son:
- Formulación del esquema y aspectos claves en la necesidad de realizar terapia prehabilitadora.
- Búsqueda bibliográfica.
Se realizaron múltiples búsquedas en las bases de datos Pubmed y Cochrane. Al final el número de artículos para realizar la revisión fueron 23, con el objetivo de analizar los aspectos claves en la necesidad de realizar terapia prehabilitadora en el perioperatorio.
Desarrollo y discusión
La teoría de la prehabilitación se inició en modelos murinos, en los primeros resultados se apuntaba a que los grupos que realizaban ejercicio durante 3 a 7 semanas, la mortalidad tras el trauma era significativamente menor3.
La terapia prehabilitadora actual se basa en tres pilares fundamentales: terapia física, terapia nutricional y terapia cognitiva.
La evidencia de que el ejercicio previene la enfermedad es abrumadora, pero hay datos clínicos limitados sobre el papel del ejercicio antes de la cirugía. Entre los beneficios del ejercicio físico podemos encontrar: una disminución de la cardiopatía isquémica, de la diabetes, de la apoplejía, o de las fracturas en ancianos. Aumenta la capacidad aeróbica, disminuye la reactividad simpática, aumenta la capacidad antioxidante, mejorar la sensibilidad a la insulina, mejora la relación masa magra/masa grasa, ect4.
El primer estudio de la aplicación de terapia prehabilitadora en paciente quirúrgico fue publicado en 2010 en pacientes sometidos a cirugía oncológica de colon. En ese trabajo inicial se diseñaron dos grupos: un primer grupo a los que se realizó consejo de caminar y respirar; y un segundo grupo al que se pautó un programa de entrenamiento de alta intensidad (ejercicios aeróbicos y anaeróbicos). Los resultados fueron sorprendentes ya que un tercio de los pacientes del grupo prehabilitado mostraron una marcada disminución de su capacidad funcional durante el periodo prequirúrgico. Los investigadores posteriormente publicaron una revisión de estos resultados y llegaron a unas conclusiones interesantes. En primer lugar, los pacientes eran sometidos a un estrés fisiológico que no recuperaban, no existía ninguna actuación a nivel nutricional que repusiera las perdidas. Esta pérdida se incrementaba, ya que la patología de colon supone estados de malnutrición encubiertos que agravaban el problema. En segundo lugar, la propia patología de carácter oncológico supone para el paciente un estado de depresión y ansiedad, incrementado con la espera quirúrgica. Un factor importante de deterioro funcional, sobre el cual no se actuaba5.
Por lo tanto, quedaba demostrado que el ejercicio podía no ser suficiente y en 2013 el mismo grupo publicó un trabajo proponiendo la terapia “trimodal”, consistente en ejercicio físico de intensidad moderada de componente aeróbico-anaeróbico, suplementos proteicos y estrategias de reducción de la ansiedad dentro del contexto de protocolo PRI (programa de recuperacion intensiva). Esta nueva actuación mostró que más del 80% de los pacientes prehabilitados que esperaban una cirugía oncológica colorrectal mostraban unos niveles de capacidad funcional superiores a los basales previos a cirugía. Y más de un 80% recuperaban la capacidad funcional preoperatoria en 8 semanas. En el grupo no prehabilitado no se producía esa mejora previa a la cirugía y solamente un 40% del recuperaba los niveles de capacidad funcional previos6,7.
1.1.-Terapia física
Al realizar ejercicio físico de forma regular, el cuerpo tiene mayor capacidad de adaptarse al estrés. Los sistemas fisiológicos mejoran su capacidad de anticiparse, adaptarse y restablecer el estado basal1.
El proceso de envejecimiento asocia cierto grado de disminución de la capacidad funcional que comienza a principios de la edad adulta y se ve agravado por el sedentarismo8, ya que solo el 30% de las personas mayores de 65 años realizan algún tipo de ejercicio diario9. Los estudios han demostrado que tanto la disminución de la capacidad funcional como el deterioro de la fuerza y de la flexibilidad se asocian con una mayor incidencia de morbilidad y mortalidad postquirúrgica10, 11. Por lo que la prehabilitación debe centrase en mejorar estos parámetros.
En cuanto al ejercicio que debe realizarse, las recomendaciones actuales incluyen un ejercicio moderado-intenso. Considerándose una actividad moderada una puntuación en la escala de Borg de 5-6 puntos e intenso de 7-8 puntos.
Sin embargo, no está claro el tipo de ejercicio que se debe realizar y cuál de ellos aporta un mayor beneficio. Por una parte, el componente aeróbico es fundamental para regular el organismo ante una situación de demanda metabólica continuada. Por otro lado, el ejercicio anaeróbico aporta una mayor reserva muscular, importante en el estrés orgánico. Probablemente la combinación de los dos tipos de ejercicios se la actuación más adecuada.
Los estudios demuestran que, aporta más beneficios realizar varias sesiones pequeñas de ejercicio de al menos 10 minutos que sesiones de ejercicio continuo12. Los beneficios sobre la salud ocurren cuanto mayor sea la cantidad de ejercicios13, pero en los pacientes que van a ser sometidos a prehabilitación hay que tener en cuenta dos premisas; primero que el tiempo es limitado y está marcado por el periodo que va desde el diagnostico hasta la intervención quirúrgica y en segundo lugar las características de los pacientes (oncológicos, estado de ansiedad-depresión, desnutrición, comorbilidades, etc.)
Un programa de prehabilitación de 4 semanas ha demostrado mejorar la distancia recorrida en el test de los 6 minutos, con una disminución de la frecuencia cardiaca/consumo submáximo de oxigeno durante el ejercicio y se desarrolla una evidente mejoría en la fuerza14.
1.2.-Terapia nutricional
El estado nutricional previo a la cirugía está relacionado con los resultados, obteniendo una mayor morbilidad y mortalidad en pacientes desnutridos15. El objetivo de la terapia nutricional es mejorar y optimizar las reservas de nutrientes antes de la cirugía para ser capaz de compensar la respuesta catabólica del postoperatorio16, 17.
La Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo recomienda de 1.2-1.5 g de proteínas/Kg. /día en pacientes quirúrgicos. Siendo la ingesta de proteínas un 20% del gasto total de energía.
Un estudio demuestra la relación entre la nutrición y el ejercicio físico donde fueron estudiados pacientes de edad avanzada, quienes consumieron un mínimo de 140 g de carbohidratos 3 horas antes del ejercicio, mostrando un aumento del glucógeno hepático y muscular y facilitando la finalización de la sesión de ejercicio18.
En cuanto a la composición de la terapia nutricional, estudios demuestran que las formulas con arginina, aceite de pescado y nucleótidos han demostrado reducir la infección y otras complicaciones, así como la estancia hospitalaria independientemente del estado nutricional previo19, 20. El tiempo de la terapia debe comenzar 5-7 días antes de la cirugía y continúa en el postoperatorio.