Celulitis tras picadura de insecto: A propósito de un caso
Se presenta el caso de una celulitis tras picadura de insecto como puerta de entrada, en una paciente con tratamiento oral inicial y mala evolución.
Autores:
- José Javier González García. (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud)
- Ana Rosa Fernández Fernández. (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud)
- María Mercedes Sánchez Gutiérrez. (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud)
- María del Pilar Manterola Pérez. (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud)
- María Pilar Fuentes Aliseda. (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud)
Palabras clave: Celulitis, Picadura, MSRA.
Resumen:
Se presenta el caso de una celulitis tras picadura de insecto como puerta de entrada, en una paciente con tratamiento oral inicial y mala evolución.
Abstract:
We present the case of a cellulitis after insect bite as a gateway, in a patient with initial oral treatment and poor evolution.
Introducción:
La celulitis es una infección bacteriana aguda de la piel y el tejido celular subcutáneo causada por Streptococcus Pyogenes y Sthaphylococcus Aureus la mayoría de las veces.
El estreptococo suele producir una infección más difusa, mientras que la infección estafilocócica normalmente es más localizada y aparece en heridas abiertas o abcesos cutáneos1.
Como factores de riesgo se incluyen anomalías de la piel (sobre todo insuficiencia venosa crónica y linfedema), traumatismos, micosis y picaduras de insecto.
La infección es más frecuente en miembros inferiores y suele ser unilateral.
La forma clínica aparece como una placa eritematosa, caliente y dolorosa, con límites mal definidos (a diferencia de la erisipela, más delimitada). Puede presentar flictenas, petequias y necrosis local. Es frecuente el aspecto en “piel de naranja”.2
A diferencia de la TVP, puede presentar linfangitis y linfadenopatias regionales.
En ocasiones asocia síntomas sistémicos, con fiebre, tiritona e hipotensión.
El diagnóstico se basa en el examen físico. No suele ser necesario la realización de cultivos de la piel o las lesiones si las hay (rara vez se identifica el germen), salvo si la lesión es complicada.
El pronóstico es excelente la mayoría de las veces con tratamiento antibiótico empírico precoz.
Las complicaciones son raras, aunque pueden llegar a ser graves (fascitis necrosante) y bacteriemia.
El tratamiento2, en infecciones leves se hace con amoxicilina(500mg/8h 10d. v.o) (GR A).
En alérgicos Clindamicina 300mg/8h 14d. v.o. (GR A).
Si afectación sistémica o factores de riesgo de base (DM, inmunosupresión, mordedura, UDVP): Amoxicilina-Clavulánico 500/125 /8h 7d. v.o. (GR A).
En pacientes graves, se requiere ingreso hospitalario para tratamiento endovenoso con oxacilina o nafcilina. En alérgicos a penicilina o sospecha de SAMR es de elección la vancomicina.
Si la celulitis es secundaria a mordedura humana, perro o gato Amoxicilina-clavulánico 500/125/8h 10 d. (5 días si no complicada). Si alergia Clindamicina 600mg/12h 10d+ciprofloxacino 500/12h 10d.
En celulitis por lesiones en inmersión en agua salobre o dulce requieren tratamiento endovenoso.
Caso clínico:
Paciente de 58 años. Ex fumadora desde hace más de 25 años. HTA.DL. No alergias conocidas.
Espondiloartrosis. Estenosis foraminal L5 izq.
Adenocarcinoma endometrial intervenido en Febrero de 2017, con seguimiento en oncología. Histerectomia + DA .IQ quistes sebáceos.
Tratamiento: Arcoxia, Palexia Retard, Omeprazol, Ixia Plus, Lorazepam.
Acude al centro de salud por habones en espalda y flexura de codo derecho compatibles con picadura de insecto. Se pauta tratamiento con Prednisona 30/24h. Tras 2 días acude de nuevo por empeoramiento de la lesión en brazo derecho, con eritema perilesional, dolor y formación de abceso que se drena saliendo material purulento. No se palpan adenopatias axilares. Afebril (Tª 36,0).
Se pauta Amoxicilina-Clavulánico 875/8h e ibuprofeno 600/12h.Se retira Prednisona.
Al día siguiente acude al Hospital por aumento del eritema, malestar con distermia y febrícula (37,3). A la exploración eritema, inflamación e induración desde bíceps a antebrazo. En flexura punto con mínimo exudado no purulento, sin fluctuación.
Hemograma:14700 leucocitos son desviación izquierda. Resto de analítica sin aportaciones de interés.
Se realiza cultivo de exudado con resultado de Estafiloco Aureus Resistente a Meticilina (MRSA).
Tras recibir tratamiento médico dirigido (no refieren) presente evolución favorable con alta a los 4 días y tratamiento domiciliario con Clindamicina 300 (2-2-2) durante 7 días.
Recomiendan realizar estudio de portador (frotis nasal y faríngeo) por médico de cabecera.
Discusión:
Las infecciones cutáneas suelen ser procesos banales en la consulta diaria, que responden bien al tratamiento empírico inicial, incluso tópico (mupirocina).
Debemos incidir en diferenciar los cuadros leves de las lesiones complicadas, que son aquellas que reúnen 2 ó más de los siguientes 5 criterios2:
- Con lesión o úlcera cutánea preexistente.
- Si involucra tejidos blandos profundos.
- Si requiere intervención quirúrgica.
- Si asocia enfermedad comórbida (DM, inmunosupresión..)
- Si no responde a tratamiento convencional o es recurrente.
Históricamente el MRSA (siglas en Inglés de Staphylococcus Aureus Resistente a Meticilina) era casi exclusivo de pacientes hospitalizados o institucionalizados, pero recientemente se ha observado un aumento de la frecuencia de MRSA en la comunidad1. (CA-MRSA).
En nuestra paciente concurrían factores que clasificaban la posible celulitis como complicada, ya que había lesión previa y afectaba planos profundos.
No se recomienda iniciar tratamiento empírico contra MRSA salvo riesgo alto de sospecha1:
- Contacto con caso confirmado
- Brote epidémico
- Prevalencia local >10 ó 15% confirmado por cultivo.
En nuestro caso, la paciente tenía una hija con forunculosis recidivante y portadora de MRSA, por lo que hubiera estado indicado el tratamiento con clindamicina inicialmente.
En portadores nasales se recomienda tratamiento con Mupirocina nasal al 2%/12h 5 días/mes o clindamicina 150mg/24h (único antiestafilocócico con buena concentración en moco nasal) durante 3 meses1.
Conclusión:
Hoy en día debe considerarse la posibilidad de una infección por CA-MRSA o de colonización (portador nasal de estafilococo) en pacientes con celulitis adquirida en la comunidad con factores de riesgo, celulitis recurrente o que no responden al tratamiento inicial con un solo fármaco.
Debemos incidir en una buena historia clínica y valorar antecedentes y contactos familiares.
Bibliografía:
1.www.Univadis.es: Infecciones bacterianas de la piel: Celulitis. A. Damian Dhar. 11-2013
2.David García Hernández, Mar Ballester Torrens, Ester Valle Cruells. Infecciones cutáneas. AMF 2018;14(4):184-197
3.Aproximación a la Medicina de Urgencias. Servicio de urgencias. Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. 3ª Edición (2017)
4.Guía sobre el manejo de las urgencias en Atención Primaria. Fundación del Colegio de Médicos de Cantabria. (2015).
5.Los 5 minutos calve en la consulta sobre enfermedades infecciosas. Prof. Juan J. Picazo. Edición española adaptada al 2006.