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Accidente cerebro vascular criptogénico a repetición

Accidente cerebro vascular criptogénico a repetición: cuando la indicación de cierre del foramen oval permeable se discute por la edad del paciente

El foramen oval permeable (FOP) tiene una prevalencia del 25% en adultos, su presencia determina la aparición de múltiples patologías como migraña, en estos pacientes hasta un 30% presentan accidente cerebro vascular (ACV) de origen criptogénico. 

  1. Yesenia Bravo. Cardióloga. Hospital Manuel Ygnacio Monteros IESS-Loja.
  2. Cinthya Apolo. Medico Postgradista. Cirugía General. Universidad De Especialidades Espíritu Santo. Solca – Guayaquil.
  3. Daniel Alejandro. Médico General. Ministerio De Salud Pública. Loja.

Resumen.

El foramen oval permeable (FOP) tiene una prevalencia del 25% en adultos, su presencia determina la aparición de múltiples patologías como migraña, en estos pacientes hasta un 30% presentan accidente cerebro vascular (ACV) de origen criptogénico.  Existe evidencia de la asociación entre el FOP y ACV criptogénico tanto en jóvenes como en mayores de 55 años.

Se revisa el caso de un paciente  masculino de 72 años sin otros factores de riesgo cardiovascular, pero de alto riesgo según Framingham por la edad. Tiene antecedente de angina de reciente comienzo con prueba ergométrica positiva y cateterismo cardiaco con colocación de stent metálico a coronaria derecha (ACD) hace 8 años, permaneciendo sin tratamiento de prevención  cardiovascular secundaria hasta hace 4 años en que presenta accidente cerebrovascular isquémico criptogénico por 2 ocasiones, de los que se recuperó íntegramente, tratado con Citicolina 500 mg vía oral cada día por 12 semanas, Dabigatrán 110 mg vía oral dos veces al día, Amlodipino 5 mg vía oral cada día y Simvastatina 40 mg vía oral cada día.

Un nuevo episodio de ACV caracterizado por paresia de miembro inferior izquierdo; la TAC de encéfalo mostró área hipodensa subcortical parietal derecha de 20,7 mm y otra área similar en el ápex izquierdo de 20,2 mm a correlacionarse  con antecedentes; el doppler  de cuello evidencio placas de ateroma calcificadas pequeñas y puntiformes tipo III no obstructivas, en el eco transtorácico normal y en eco  trans–esofágico se observó foramen oval permeable con corto circuito de derecha a izquierda y pasaje de 20 a 25 microburbujas.

En base a  la evidencia presentada y la comprobación del FOP con criterios de alto riesgo para  ACV en ausencia de otra causa probada de los  múltiples episodios de ACV y a pesar de prevención cardiovascular que incluye uso de ACOD establecemos como causa  posible el FOP permeable, recomendando cierre percutáneo.

Palabras clave:

Accidente cerebro vascular criptogénico, Foramen oval permeable, Tratamiento.

Summary

The permeable oval foramen (POF) has a prevalence of 25% in adults, its presence determines the appearance of numerous pathologies such as migraine, on these patients as far as 30% have a vascular brain accident (VBC) with cryptogenic origin. There is evidence of the association between the POF and the cryptogenic VBC as much in young people as in the adults over 55.

A case of a 72 years old male patient was revised without any other factors of cardiovascular risk, but with high risk according to Framingham due to the age. He has angina history of recent onset with a positive ergonomic test and cardiac catheterization with the positioning of a metal stent at the coronary right (CR) from 8 years that has remained without treatment of secondary cardiovascular prevention until 4 years ago that shows the vascular brain accident cryptogenic ischemic in two occasions, from which he recovered completely, treated with 500 mg of Citicolina orally every day for 12 weeks, 110 mg of Dabigatran orally twice a day, 5 mg of Amlodipino orally every day and 40 mg of Sivastatina orally every day.

A new VBC attack was characterized by paresis of the inferior left member; the encephalon‘s TAC showed subcortical right parietal hypo dense area of 20,7 mm and other similar area on the left apex of 20,2 mm to correlate with antecedents, the pulse-Doppler of the neck show evidence of small calcified and punctate atheromatous plaques type II non obstructive, on the normal transthoracic eco and on the eco transesophageal was observed permeable oval foramen with short circuit from right to left and the passing of 20 to 25 micro-bubbles.

According to the evidence showed and the presence of POF with high risk criteria for VBC in the absence of any other proven cause of the multiple VBC attacks and even though the cardiovascular prevention that includes the use of ACOD that we establish as possible cause of permeable POF, recommending percutaneous closure.

Key words:

Vascular brain accident cryptogenic ischemic. Permeable oval foramen. Treatment.

Caso Clínico.

Varón de 72 años con antecedentes de neurocisticercosis resuelta hace 25 años, sin otros factores de riesgo cardiovascular, pero con alto riesgo según Framingham por la edad. Tiene antecedente de angina de reciente comienzo con prueba ergometrica positiva y cateterismo cardiaco con colocación de stent metálico a coronaria derecha (ACD) hace 8 años, permaneciendo sin tratamiento de prevención  cardiovascular secundaria hasta hace 4 años con historia de accidente cerebrovascular isquémico por 2 ocasiones tratado con Citicolina 500 mg vía oral cada día por 12 semanas, Dabigatrán 110 mg vía oral dos veces al día, Amlodipino 5 mg vía oral cada día y Simvastatina 40 mg vía oral cada día, de los que se recuperó íntegramente.

Acude a consulta de Cardiología  derivado por el servicio de Neurología por presentar nuevo episodio de ACV isquémico secuelar bilateral caracterizado por paresia de miembro inferior izquierdo, a pesar de tratamiento farmacológico (anticoagulante) y bajo efecto adecuado informado por el servicio de Hematología.

Paciente asintomático cardiaco con paresia de miembro inferior izquierdo y recuperación paulatina completa de la movilidad ipsilateral.

Se realiza perfiles:  lipídico, tiroideo, fibrinógeno, Dímero D, anticuerpos antinucleares, complementos, proteínas S y C con resultados normales, anticoagulante lúpico positivo débil, anticardiolipinas y antifosfolipidos, marcadores tumorales eco prostático, de aorta y vena cava inferior negativos para patología, en base a lo cual se descarta el síndrome de hipercoagulabilidad y neoplasia por 2 ocasiones.

Se realiza tomografía de encéfalo (Imagen no1: TAC encéfalo) (al final del articulo) y se observa: presencia de varias imágenes cálcicas puntiformes en ambos hemisferios cerebrales de probable origen parasitario, área hipodensa subcortical parietal derecha de 20,7 mm y otra área similar en el ápex izquierdo de 20,2 mm, surcos de la convexidad amplios.

El doppler venosa de miembros inferiores negativo para trombosis.

Se realiza nuevos estudios de electrocardiograma y Holter de arritmias en 24 horas con resultados  normales.

Eco transtorácico y eco trans esofágico (Imagen no2: Ecografía transesófagica) (al final del articulo) reportan: FOP menor a 1 mm con paso de microburbujas de 20-25.

El diagnóstico al que se llego fue ACV criptogénico a repetición secundario a FOP.

El tratamiento se instauro con prevención cardiovascular secundario que incluye anticoagulantes orales directos: Dabigatran: 110 mg vía oral; Atorvastatina: 80mg vía oral: Amlodipina: 5 mg vía oral; Bisoprolol: 2,5 mg vía oral; Clopidrogrel: 75 mg vía oral diarios.

Se realiza derivación a Hospital de tercer nivel para complementar  estudios de extensión y valoración para posible tratamiento percutáneo para cierre del FOP.

DISCUSIÓN:

El FOP embriológicamente es una comunicación entre las dos cavidades auriculares, consiste una hendidura oblicua alargada, a través de la cual la sangre de la aurícula derecha fluye hacia la izquierda.

Al nacer e  iniciarse la circulación pulmonar se incrementa la presión auricular izquierda produciéndose la  obliteración de la válvula del agujero oval y separa la aurícula derecha de la izquierda. Cuando este cierre no se  produce el foramen oval permanece permeable en el 25% de la población adulta1.

El FOP ha despertado un creciente interés en los últimos años desde que se propuso su relación con distintas patologías como el ictus criptogénico, migraña, síndrome platipnea-ortodesoxia y la enfermedad por descompresión.

En el presente caso clínico la agrupación de signos y síntomas, resultados de laboratorio e imagen y sobre todo dos características fundamentales de tal peculiar caso  permitió el diagnóstico definitivo del mismo, teniendo en cuenta la fuerte relación entre la presencia de FOP y ACV criptogénico a repetición, descartando previamente diagnósticos diferenciales.

La asociación entre FOP y ACV criptogénico aún es controvertido, existen varios estudios con resultados contradictorios. Los estudios que hablan de esta relación basan los mecanismos de implicación en: a) embolia paradójica; b) formación de trombos en las aurículas como consecuencia de arritmias relacionadas al FOP; c) formación de trombos en el canal del foramen oval y d) hipercoagulabilidad relacionada al FOP2. La embolia paradójica es la principal causa de ACV criptogénico en los grupos de adultos jóvenes y  > 55 años de edad.

El tratamiento en pacientes con FOP relacionados a cuadros de ACV criptogénico aún no está definido en su totalidad, debido a que no existe evidencia científica que determine superioridad de tratamiento percutáneo/quirúrgico vs tratamiento médico con fármacos antiagragantes/ anticoagulantes; no obstante existen diversos estudios con resultados que pueden ser una guía al momento de la elección del tratamiento definitivo del paciente, recordando que se insiste realizarlo de manera individualizada y evaluando riesgo/beneficio para el mismo.

 En los últimos años se publicaron dos tipos de estudios aleatorizados enfocados en analizar el tratamiento óptimo en estos pacientes basándose en comparar el tratamiento médico vs el percutáneo/quirúrgico. El  estudio Closure I 3 no se observaron diferencia significativas en el compuesto del ictus a 2 años, muerte de cualquier causa a 30 días o mortalidad neurológica a 2 años ( el 5,5% con el dispositivo frente al 6,8% con tratamiento médico; p = 0,37); el segundo estudio RESPECT4 con criterios de inclusión más estrictos analizó la población por protocolos, teniendo así 6 eventos en el grupo de cierre y 14 en el grupo de tratamiento; además se identificó mayor beneficio del cierre percutáneo para los pacientes con cortocircuito derecha-izquierda abundante (shunt> 20 burbujas) y aquellos con aneurisma del septum interauricular ASI. En base a estos estudios se publicaron cuatro metanálisis llegando a la conclusión que el cierre percutáneo del FOP podría ser más efectivo que el tratamiento médico para la prevención de eventos tromboembolicos recurrentes   5.

La Asociación Americana de Accidentes Cerebrovasculares (ASA) y la Asociación Americana del Corazón (AHA), indican que en pacientes con ictus isquémico, accidente isquémico transitorio y un foramen oval permeable, el tratamiento antiplaquetario es razonable para prevenir un evento recurrente (clase IIa, nivel B), mientras que los pacientes con estados de hipercoagulabilidad o trombosis venosa deben ser anticoagulados. Se recomienda el cierre de un FOP en los pacientes con ictus criptogénico recurrente (dos episodios previos), a pesar del tratamiento médico adecuado (clase IIb, nivel C)5,6.

CONCLUCIONES:

En base a  la evidencia presentada y la comprobación del FOP con criterios de alto riesgo para  ACV en ausencia de otra causa probada de los  múltiples episodios de ACV y a pesar de prevención cardiovascular que incluye uso de ACOD establecemos como causa  posible el FOP permeable, recomendando cierre percutáneo.

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