Endocarditis infecciosa sobre prótesis valvular. Prevención.

Marta Villa López ¹, Alfredo López González ²,

1. Enfermera. Hospital Puerta del Mar. Cádiz

2. Cirujano Cardiovascular. Hospital. Cádiz

La endocarditis es una infección de la pared interna del corazón, que suele afectar predominantemente a las válvulas cardiacas. Es una de las enfermedades más importantes del sistema cardiovascular y puede resultar mortal, a menos que se trate adecuadamente.

Cualquier persona puede desarrollar una endocarditis, por los mecanismos que comentaremos a continuación, pero hay que hacer una puntualización muy especial a la hora de valorar a las personas portadoras de una prótesis valvular, ya sea mecánica o biológica. Como tal infección de los tejidos cardiacos, por la destrucción que conlleva y por las complicaciones que puede causar, se trata de una enfermedad grave, cuando se produce en una válvula previamente sana. En el caso de los portadores de una prótesis valvular, la situación es aún más delicada, ya que al tratarse de un tejido artificial, el tratamiento empleado como primera medida (los antibióticos) es menos eficaz, por no difundir a su través. La frecuencia de esta enfermedad, además, es algo mayor en los portadores de válvulas cardiacas artificiales que en el resto de la población, ya que suele afectar aproximadamente al 2,5% de los pacientes a los que se les implanta una prótesis durante el primer año tras la intervención, cifra que se reduce al 0,5% en los años posteriores.

La endocarditis generalmente es consecuencia de una bacteriemia transitoria y posterior acantonamiento de los gérmenes sobre el tejido enfermo; es decir, tras una liberación de microorganismos a la circulación sanguínea, estos pueden invadir una válvula cardiaca, produciendo esta enfermedad. Una vez colonizada la válvula (artificial o no), se produce destrucción de la misma o de los tejidos de alrededor, así como la agrupación de gérmenes, plaquetas y fibrina formando masas conocidas como “vegetaciones”, las cuales pueden producir embolias a distancia u obstrucción de la propia válvula.

Muy variadas son las situaciones en las que una cantidad de gérmenes puede pasar a la sangre, creando el peligro de que invadan el tejido cardiaco, destacando aquellas en las que las barreras naturales del organismo se rompen (actuaciones sobre las encías o dientes, manipulación de vías urinarias, intervenciones quirúrgicas, partos, etc.) o bien en las que una infección a distancia puede hacer que acaben llegando microorganismos al corazón (gingivitis, infecciones urinarias, etc.).

En cuanto a las manifestaciones de esta enfermedad, destacaremos como signo fundamental la presencia de fiebre o escalofríos, si bien estos no se presentan en todos los casos. Otros signos pueden ser empeoramiento de su estado cardiológico previo (sensación de ahogo, aumento en el número de almohadas que se precisan para dormir,...), así como síntomas generales de infección: sudoración nocturna, dolores articulares, fatigabilidad, pérdida de peso y apetito, entre otros. El cuadro de endocarditis, además, deberá sospecharse cuando se presenten varios de estos datos, especialmente si aparecen poco después de una infección de otra localización o una extracción dentaria, amigdalectomía, sondaje urinario, etc.

En cuanto a las endocarditis sobre prótesis valvulares, cabe destacar la menor gravedad y mejor respuesta al tratamiento antibiótico de la infecciones que se presentan de forma tardía, en comparación con aquellas que aparecen en los primeros dos meses tras la implantación de la válvula artificial, que suelen cursar con una mayor agresividad y peor respuesta al tratamiento antibiótico.

Como se comentó al principio, el tratamiento adecuado de esta enfermedad es fundamental, dada su mala evolución natural sin el mismo. El primer paso en la terapia de este tipo de problemas es el tratamiento antibiótico, a ser posible específico para el germen causante de la endocarditis, el cual se suele identificar mediante un cultivo de la sangre extraída durante una crisis de bacteriemia (fiebre o escalofríos). En los casos que no responden al tratamiento farmacológico, en aquellos en los que se evidencia una gran destrucción de tejido o en los que se produce una insuficiencia cardiaca grave, es precisa la intervención quirúrgica para sustituir la válvula o prótesis enferma por una nueva, cirugía que, en casos de deterioro clínico muy severo, puede ser necesaria de forma urgente.

Sin embargo, si el tratamiento adecuado de la endocarditis es fundamental para un buen desenlace, hay un punto que es incluso más importante que el tratamiento: la profilaxis (prevención) que, de realizarse correctamente, disminuiría de forma notable la frecuencia de presentación de este problema y, por consiguiente, la morbilidad y mortalidad que trae consigo.

Una vez conocidas las causas frecuentes de la presencia de gérmenes en la sangre, tanto aquellas prácticas invasivas (sondajes, manipulaciones dentales, broncoscopias, intervenciones quirúrgicas,...), como las infecciones que, producidas en otra parte del cuerpo, puedan acabar pasando al torrente circulatorio, es preciso tomar dos tipos de medidas importantes. En primer lugar una persona portadora de prótesis valvular, dado el mayor riesgo de padecer una endocarditis, debe ser especialmente cuidadosa a la hora de acudir a su médico ante cualquier infección, para iniciar de forma lo más precoz posible un tratamiento que reduzca las posibilidades de que dicho proceso séptico se extienda hasta el corazón.

Por otro lado, antes de cualquier maniobra agresiva del tipo de las que se han comentado a lo largo de esta exposición, se debe poner en conocimiento de su médico el hecho de que se trata de un paciente portador de prótesis valvular, para que realice la profilaxis adecuada anti-endocarditis.

Respecto al riesgo de infección endocardítica, en relación con su patología de base, los pacientes pueden clasificarse en:

Pacientes con riesgo elevado de desarrollar endocarditis:

·         prótesis valvulares

·         endocarditis previa

·         enfermedades congénitas cianóticas

·         ductus arterioso persistente

·         insuficiencia aórtica

·         estenosis aórtica

·         doble lesión mitral

·         comunicación interventricular (CIV)

·         coartación aórtica

·         alteraciones hemodinámicas postquirúrgicas

Pacientes con riesgo intermedio de desarrollar endocarditis:

·         prolapso mitral con regurgitación

·         estenosis mitral pura

·         valvulopatía tricúspide

·         estenosis pulmonar

·         hipertrofia septal asimétrica

·         valvulopatía aórtica bicúspide

·         calcificación valvular aórtica con alteración funcional leve

·         enfermedad valvular degenerativa

·         alteraciones hemodinámicas postquirúrgicas leves

Pacientes con riesgo bajo de desarrollar endocarditis:

·         prolapso mitral sin regurgitación

·         insuficiencia valvular moderada sin lesión estructural

·         comunicación interauricular (CIA)

·         placas de arteriosclerosis

·         coronariopatías

·         marcapasos

·         alteraciones hemodinámicas postquirúrgicas leves 6 meses tras la intervención

Indicación de profilaxis antibiótica para evitar endocarditis:

Recomendaciones para la utilización de profilaxis frente a la endocarditis en procedimientos dentales o quirúrgicos:

·         procedimientos dentales que se acompañan de hemorragia mucosa o gingival, incluyendo las limpiezas dentales

·         amigdalectomía / adenoidectomía

·         cirugía sobre la mucosa digestiva o respiratoria

·         broncoscopia con broncoscopio rígido

·         esclerosis de varices esofágicas

·         dilatación esofágica

·         colangiografía retrógrada endoscópica con obstrucción biliar

·         cirugía biliar

·         cistoscopia

·         dilatación uretral

·         sondaje vesical en presencia de infección urinaria

·         cirugía del tracto urinario en presencia de infección urinaria

·         cirugía de próstata

·         incisión y drenaje de abscesos o tejidos infectados

·         histerectomía vaginal

·         parto vaginal en presencia de infección

Lesiones cardiacas. Profilaxis de endocarditis.

Profilaxis recomendada en:

Pacientes de alto riesgo:

·         prótesis cardiacas

·         endocarditis previa, incluso en ausencia de cardiopatía

·         cardiopatías congénitas cianóticas complejas

·         shunts o conductos sistémico-pulmonares implantados quirúrgicamente

Pacientes de riesgo moderado:

·         otras cardiopatías congénitas excepto la comunicación interauricular (CIA)

·         disfunción valvular reumática o adquirida incluso tras cirugía valvular

·         cardiomiopatía hipertrófica

·         prolapso mitral con regurgitación

Profilaxis no recomendada en:

·         comunicación interauricular (CIA) aislada

·         comunicación interauricular (CIA), comunicación interventricular (CIV) y ductus operados sin material protésico

·         enfermos portadores de bypass aortocoronario

·         prolapso mitral sin regurgitación

·         soplos cardiacos funcionales o fisiológicos

·         enfermedad de Kawasaki previa sin disfunción valvular

·         fiebre reumática previa sin disfunción valvular

·         marcapasos cardiacos o desfibriladores

Hay diversas pautas de profilaxis antibiótica, en función de las características epidemiológicas del centro, pero una pauta común es:

Intervenciones dentales o de las vías aéreas superiores:

·         Antibiótico de 1ª elección: Amoxicilina, 2 gramos vía oral 1 hora antes.

·         Alergia a la penicilina: Clindamicina 600 miligramos vía oral 1 horas antes o Cefalexina o cefadroxilo, 2 gramos 1 hora antes o azitromicina o claritromicina, 500 miligramos 1 hora antes.

Intervenciones genitourinarias o gastrointestinales. Pacientes de alto riesgo

·         Antibiótico de 1ª elección: Ampicilina 2 gramos vía intravenosa (iv) o intramuscular (im) + gentamicina 1,5 mg/kg vía intravenosa (iv) o intramuscular (im), 30 min antes+ amoxicilina, 1 gramo 6 hora después o ampicilina, 1 gramo vía intravenosa (iv) o intramuscular (im) 6 horas después.

·         Alergia a la penicilina: Vancomicina, 1 gramo vía intravenosa (iv) 1 hora antes + Gentamicina, 1,5 mg/kg vía intravenosa (iv) o intramuscular (im) 30 minutos antes.

Pacientes de riesgo moderado

·         Antibiótico de 1ª elección: Amoxicilina, 2 gramos vía oral 1 hora antes o ampicilina, 2 gramos vía intravenosa (iv) o intramuscular (im) 30 minutos antes.

·         Alergia a la penicilina: Vancomicina, 1 gramo vía intravenosa (iv) 30 minutos antes.

Cirugía cardiaca valvular

·        Antibiótico de 1ª elección: Cefazolina, 2 gramos vía intravenosa (iv) 30 minutos antes y 8 y 16 horas después.

·         Alergia a la penicilina: Vancomicina, 1 gramo vía intravenosa (iv) 30 minutos antes y 0,5 gramos vía intravenosa (iv) 8 y 16 horas después (más/menos) gentamicina 1,5 mg/kg vía intravenosa (iv).

Así pues, a modo de conclusión, cabe decir que la endocarditis infecciosa es un proceso de gran importancia para todos en general y para las personas portadoras de prótesis valvulares en particular y que, si bien el tratamiento (farmacológico o quirúrgico) suele ser eficaz, es fundamental tenerla presente en todas las situaciones de riesgo para que, una vez se apliquen las medidas descritas de prevención, su frecuencia sea mínima.