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Actuación de enfermería en el paciente quemado: a propósito de un caso

Actuación de enfermería en el paciente quemado: a propósito de un caso

En el siguiente caso clínico se recoge el abordaje integral a un paciente con quemaduras graves, teniendo en cuenta tantos los aspectos físicos para la recuperación del paciente, como de la cura de las quemaduras existentes como de las posibles secuelas psicológicas y miedos.

AUTORES

Laura Pinilla Varona. Máster propio en cuidados especializados de enfermería para urgencias, área de pacientes críticos y postanestesia.

Beatriz Gadea Uribarri. Máster propio en cuidados especializados de enfermería para urgencias, área de pacientes críticos y postanestesia.

Cristina Hernando Alonso. Máster propio en cuidados especializados de enfermería para urgencias, área de pacientes críticos y postanestesia.

Natalia Escayola Rodríguez. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.

María del Mar Navarro García. Máster en investigación por la Universidad de Zaragoza.

RESUMEN

En el siguiente caso clínico se recoge el abordaje integral a un paciente con quemaduras graves, teniendo en cuenta tantos los aspectos físicos para la recuperación del paciente, como de la cura de las quemaduras existentes como de las posibles secuelas psicológicas y miedos.

PALABRAS CLAVE

Quemadura, plan de cuidados, NANDA,NIC,NOC

SUMMARY

In the following clinical case the integral approach to a patient with severe burns is taken into account, taking into account as many physical aspects for the recovery of the patient, as of the cure of the existing burns as of the possible psychological sequels and fears.

KEYWORDS

Burn, care plan, NANDA, NIC, NOC

INTRODUCCIÓN

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 33 años que ingresa procedente de urgencias con quemaduras de 2ºB que se han producido en su casa con aceite hirviendo. Nuestro paciente no tiene patología previa ni sigue ningún tratamiento pautado, no existen alergias conocidas.

Se canaliza vía central en urgencias y se comienza a trasfundir líquidos y analgesia. Se procede a llevar a cabo la inmunización antitetánica. Se realizan análisis y exámenes complementarios.

En cuanto a si pudiera haber lesiones asociadas al no ser por explosión no existen traumatismos, pero si es posible que exista inhalación de humo. Habrá que vigilar para evitar las posibles secuelas o patologías derivadas.

VALORACIÓN DE LAS QUEMADURAS

En el caso de nuestro paciente las quemaduras son consideradas muy graves ya que la superficie quemada es mayor al 25%, además son de segundo grado profundo porque la dermis está totalmente destruida, quedando solamente restos de anejos cutáneos. Las quemaduras son poco dolorosas y no hay formación de ampollas, no son exudativas y tienen un color blanco-rosado.

La localización tiene importancia desde el punto de vista estético y funcional. Son quemaduras en cara, manos y cuello.

VALORACIÓN NECESIDADES

Respiración: En el caso de nuestro paciente la vía aérea es permeable, no existe edema de glotis, no es necesaria la intubación. Se ponen unas gafas nasales a 2 lx’ para suministrarle un pequeño aporte de oxígeno. Las gafas nasales se retiran al día siguiente ya que el paciente es capaz de mantener una saturación del 100% . Las respiraciones son normales y acompasadas sin ninguna dificultad ni dolor. No presenta dependencia en esta necesidad.

Alimentación: No vómitos, dificultad en la alimentación ya que la mucosa labial está dañada por las quemaduras,  al igual que el resto de la cara, dificultad para la masticación pero no para la deglución, no puede alimentarse por sí mismo ya que existen lesiones en las extremidades superiores. Se le suministra una dieta normal, pero hiperproteica y un aporte de líquidos mayor a 2 litros al día. Presenta dependencia en esta necesidad.

Eliminación: Orina en color y cantidad normal. Se retira sonda vesical para evitar infecciones. Eliminación fecal normal. No presenta dependencia en esta necesidad.

Movimiento: Encamado, no se levanta ni realiza rehabilitación debido al dolor por las quemaduras. Presenta dependencia en esta necesidad.

Sueño: no concilia bien el sueño debido al dolor y a que se muestra inquieto y nervioso. Presenta dependencia en esta necesidad.

Vestirse y desvestirse: al estar encamado y con vendajes en extremidades y cuerpo no es necesario valorar esta necesidad.

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites: suele presentar hipertermia y sudoración con escalofríos. Si presenta dependencia en esta necesidad.

Higiene: La piel presenta lesiones y deshidratación. Requiere ayuda total para el aseo ya que tiene las extremidades lesionadas y no se levanta de la cama. Presenta dependencia en esta necesidad.

El siguiente paso es establecer un plan de cuidados adaptado y personalizado para nuestro paciente, para ello elegiremos unos diagnósticos para a través de ellos marcar los cuidados por parte del personal de enfermería.

PLAN DE CUIDADOS

Primero atenderemos a las Necesidades Básicas que hay que cubrir y después nos centraremos en los diagnósticos propios del proceso de las quemaduras:

(00108) Déficit de autocuidados: baño e higiene r/c imposibilidad para moverse m/p dolor y angustia al intentarlo

Objetivo: El paciente mantendrá una higiene adecuada.

Resultado: (0305) Cuidados personales: higiene

Intervenciones: (1801) Ayuda con los cuidados: baño/higiene

Actividades:

  • Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesaria, en el caso de nuestro paciente al estar encamado totalmente depende de nosotros para la realización de todas las fases de su aseo diario.
  • Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
  • Controlar la integridad cutánea del paciente
  • Mantener rituales higiénicos.
  • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los cuidados.

(00102) Déficit de autocuidados: alimentación r/c imposibilidad para moverse m/p dolor y angustia al intentarlo

Objetivo: El paciente mantendrá una alimentación adecuada y que cubra sus necesidades.

Resultado: (0303) Cuidados personales: comer

Intervenciones: (1803) Ayuda en el autocuidado: alimentación

Actividades:

  • Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y la deglución.
  • Proporcionar ayuda física para comer ya que el paciente es incapaz de hacerlo por sí mismo y alivio del dolor antes de las comidas.
  • Proporcionar higiene bucal antes de las comidas.
  • Suministrar los alimentos a la temperatura más apetitosa y los alimentos y bebidas preferidos por nuestro paciente para hacerle más agradable el acto de alimentarse.

(00008) Termorregulación ineficaz r/c lesiones cutáneas por  quemaduras m/p hipertermia

Objetivo: El paciente tendrá una temperatura normal, evitando tanto la hipertermia como la hipotermia.

Resultado: (0800) Termorregulación

Intervenciones: (3990) Regulación de la temperatura

Actividades:

  • Comprobar la temperatura de nuestro paciente al menos cada dos horas para controlar que no tenga hipertermia o hipotermia.
  • Observar el color y temperatura de la piel y comprobar si hay signos y síntomas de hipertermia o hipotermia.
  • Utilizar un colchón o manta reguladores de temperatura si procede.
  • Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades de nuestro paciente.
  • Administrar medicación si fuera necesario.

(00095) Deterioro del patrón del sueño r/c dolor por las quemaduras m/p insomnio e inquietud

Objetivo: El paciente conseguirá conciliar el sueño durante un número de horas suficientes.

Resultado: (0003) Descanso y sueño

Intervenciones: (6480) Manejo ambiental, (2300) Administración de medicación

Actividades:

  • Observar las circunstancias físicas (dolor por las quemaduras) o psicológicas (miedo, ansiedad) que interrumpen el sueño.
  • Determinar las fuentes de incomodidad como los vendajes mojados, la posición de la sonda, ropa de la cama arrugada y solucionar estas incomodidades.
  • Facilitar al paciente todo lo que sea necesario para su descanso, colocarlo en la forma en la que se facilite su comodidad.
  • Adecuar el ambiente a un ambiente de relajación y tranquilidad en el que se pueda conciliar el sueño.
  • Si todas estas medidas no son suficientes se administrará al paciente medicación para que pueda conciliar el sueño.

(00085) Deterioro de la movilidad física r/c heridas de la extremidad inferior y superior que le limitan los movimientos m/p dolor al intentar moverse

Objetivo: mantendrá una postura funcional adecuada con ausencia de contracturas,

aumentará la fuerza y función de la parte afectada.

Resultado: (0208) Movilidad

Intervención: (0221) Terapia ejercicios: deambulación, (0224) Terapia de ejercicios: movilidad articular