Parálisis diafragmática unilateral debida a distocia de parto
La parálisis diafragmática unilateral es una rara entidad de distrés respiratorio neonatal. Su etiología principal es una lesión del nervio frénico, principalmente tras traumatismo obstétrico o cirugía cardiotorácica.
Orizaola Ingelmo, A, Pérez Santos, AB, García Valle, E
RESUMEN
La parálisis diafragmática unilateral es una rara entidad de distrés respiratorio neonatal. Su etiología principal es una lesión del nervio frénico, principalmente tras traumatismo obstétrico o cirugía cardiotorácica. El inicio de los síntomas es variable, fundamentalmente son signos de dificultad respiratoria: taquipnea, cianosis, apnea o llanto débil. El diagnóstico suele ser clínico y de imagen, dejando las pruebas neurofisiológicas para casos seleccionados. Su tratamiento principal es el de soporte; en muy raras ocasiones requiere plicatura quirúrgica. Presentamos el caso de un neonato con presentación clínica a los 5 días de vida.
PALABRAS CLAVE:
Parálisis diafragmática unilateral, lesión del nervio frénico, dificultad respiratoria, traumatismo obstétrico
ABSTRACT
Unilateral diaphragmatic paralysis is a rare entity of neonatal respiratory distress. Its main etiology is an injury of the phrenic nerve, mainly after obstetric trauma or cardiothoracic surgery. The onset of symptoms is variable, mainly signs of respiratory distress: tachypnea, cyanosis, apnea or weak crying. The diagnosis is usually clinical and imaging, leaving the neurophysiological tests for selected cases. Its main treatment is support; in very rare cases it requires surgical plication. We present the case of a newborn with clinical presentation at 5 days of age.
KEY WORDS:
Unilateral diaphragmatic paralysis, injury of the phrenic nerve, respiratory distress, obstetric trauma
INTRODUCCIÓN:
La parálisis diafragmática neonatal se define como una pérdida de la movilidad del diafragma como consecuencia de aplasia o atrofia de las fibras musculares, o bien, lo que es más frecuente, de una lesión del nervio frénico. La lesión del nervio frénico se produce generalmente tras traumatismo obstétrico o cirugía cardiotorácica.
La parálisis diafragmática que se produce después de la lesión en el parto suele ser unilateral. El lado derecho está involucrado con mayor frecuencia (aproximadamente el 80 por ciento de los casos). Los de mayor gravedad, tienen afectación bilateral, lo que ocurre en menos del 10 por ciento.
Clínicamente, el inicio de los síntomas es variable y puede ocurrir poco después del nacimiento o más adelante en el período neonatal. Los recién nacidos afectados suelen tener signos de distrés respiratorio: taquipnea, dificultad respiratoria leve a severa, cianosis, apnea o un llanto débil.
El diagnóstico se confirma mediante pruebas de imagen (radiografía / ecografía de tórax). En ocasiones es necesario realizar un estudio RMN para valorar el alcance de la lesión, con evaluación de incluso la médula espinal cervical. Estudios electrofisiológicos de inicio no se suelen utilizar clínicamente, ya que son difíciles de interpretar y/o invasivos, pero pueden ser útiles para evaluar la función diafragmática neonatal.
El tratamiento inicial de la parálisis diafragmática es de soporte. De esta manera, la recuperación espontánea de la función diafragmática ocurre en la mayoría de los casos. En cuadros de mayor afectación, pueden requerir ventilación mecánica, tanto no invasiva como invasiva. Incluso, en ocasiones se describe el uso de una presión positiva continua en las vías respiratorias como rehabilitador, en cuanto se reduce el movimiento paradójico del diafragma.
La mayoría de los recién nacidos con parálisis diafragmática asociada con traumatismo en el parto se recuperan en los primeros 6 a 12 meses después del nacimiento
CASO CLÍNICO:
Presentamos el caso de un recién nacido a término (38+5), de peso adecuado (3485 gr), fruto de gestación controlada sin incidencias. El parto fue dificultoso por desproporción pélvico-cefálica, requiriendo reanimación durante primer minuto de vida. Presenta leve distrés, precisando oxigenoterapia (hasta 2 lpm) durante 6 primeras horas de vida, posteriormente asintomático, dado de alta a las 48 horas de vida desde planta de maternidad con exploración física normal salvo cefalohematoma izquierdo.
Reacuden a los 5 días de vida por episodios de apnea y cianosis con el llanto, objetivando en la exploración signos de distress respiratorio (polipnea, quejido) y desaturación de hasta 65% con el llanto.
Dada la clínica, se realiza estabilización con ventilación no invasiva (VNI) y se inicia estudio: en la radiografía torácica se objetiva elevación de hemidiafragma izquierdo (imagen 1), confirmándose ausencia de movilidad en diafragma izquierdo en la ecografía torácica. En el ecocardiograma, existen datos de hipertensión pulmonar moderada-severa.
Precisa ventilación no invasiva (Modo BIPAP inicial, luego CPAP) durante 21 días, Fio2 35%, que progresivamente se puede ir disminuyendo a 21%. Ante la persistencia de clínica se continúa con los siguientes estudios: TAC /RMN torácica, donde se objetiva una imagen infraclavicular (13 x 14 x 6 mm) hiperintensa en T2, bien delimitada, homogénea, sin aspecto agresivo, que podría estar en relación con el trayecto de nervio frénico, (imagen 2) y en el estudio ENG, se muestra afectación moderada- severa del nervio frénico.
Presenta mejoría clínica progresiva pudiéndose ir disminuyendo el soporte ventilatorio hasta su retirada al mes de vida, persistiendo discreta polipnea intermitente, completando tomas por succión.
A los 60 días de vida, se encuentra asintomático a nivel respiratorio, con ecocardiografía y ecografía abdominal, donde se observa buena movilidad diafragmática, sin signos de HTTP y sin objetivarse imágenes a nivel pulmonar. Se sospecha, por tanto, que la imagen detectada previamente pudiera ser un hematoma en el contexto de parto distócico.
CONCLUSIONES
Cabe destacar la importancia del diagnóstico diferencial ante un neonato con hipertensión pulmonar, responsable de la mayoría de la clínica en nuestro caso. Asimismo, es necesario realizar estudio etiológico en patologías de inicio tardío. Ante partos muy distócicos, no sólo es importante valorar la movilidad de las extremidades superiores sino también comprobar una buena aireación pulmonar bilateral.
Paralisis-diafragmática-unilateral
Bibliografía
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