Asistencia de enfermería para la intubación orotraqueal del paciente torácico: técnica de anestesia
Las técnicas de anestesia son muy variadas y diversas, y a veces especialmente concretas según el paciente y la cirugía. La asistencia del personal de enfermería hacia el anestesiólogo cobra especial relevancia cuando las intervenciones quirúrgicas requieren…
AUTORES
Diego Sorli Latorre (Graduado en enfermería y Diplomado en Salud Pública)
Cintia Pérez Torrero (Diplomada en enfermería)
María Casamián Cabero (Diplomada en enfermería)
Patricia Sánchez Ferrer (Diplomada en enfermería)
Patricia Sorli Latorre (Diplomada en enfermería)
Lorena García Hernández (Diplomada en enfermería)
RESUMEN
Las técnicas de anestesia son muy variadas y diversas, y a veces especialmente concretas según el paciente y la cirugía.
La asistencia del personal de enfermería hacia el anestesiólogo cobra especial relevancia cuando las intervenciones quirúrgicas requieren un nivel de manipulación y especificación de las acciones muy concretas. Además el riesgo de complicaciones es mayor que en otras cirugías en las que la invasividad de la técnica de intubación es menor.
Habitualmente, las cirugías de tórax requieren el bloqueo de alguno de los dos pulmones del paciente, por lo que la intubación orotraqueal pasa de ser simple a ser selectiva, de tal forma que el anestesiólogo sea capaz de dejar sin ventilación alguno de los dos bronquios principales, por ende el pulmón ipsilateral a este.
ABSTRACT
The anesthesia techniques are very varied and diverse, and sometimes depending on the patient and the surgery.
The assistance of the nursing staff to the anesthesiologist takes specialty when surgical interventions require a level of manipulation and specification of very specific actions. The risk of complications is greater than other surgeries.
Usually, thoracic surgeries are the blockage of an adequate part of the patient’s lungs, orotracheal intubation, the passages of a simple selective being, the shape of the anesthesia of the sea, the possibility of leaving it without a pair of the two bronchi main, therefore the lung ipsilateral side to this.
PALABRAS CLAVE
Anestesia, intubación, intratraqueal, cirugía torácica
KEY WORDS
Anesthesia, Intubation, Intratracheal, Thoracic Surgery
INTRODUCCIÓN
La anestesia en cirugía torácica es una rama muy tecnificada en la que la asistencia del personal de enfermería junto con el anestesiólogo manifiesta una especial relevancia.
El compromiso con las intervenciones quirúrgicas requiere un nivel de manipulación y especificación de las acciones muy concretas. Además el riesgo de complicaciones es mayor que en otras cirugías en las que la invasividad de la técnica de intubación es menor.
Habitualmente, para las cirugías torácicas se precisa el bloqueo de alguno de los dos pulmones del paciente, por lo que la intubación orotraqueal pasa de ser simple a ser selectiva, de tal forma que el anestesiólogo sea capaz de dejar sin ventilación alguno de los dos bronquios principales, por ende aislar el pulmón ipsilateral a este y permitir el trabajo seguro del equipo de cirujanos torácicos.
Para favorecer el seguimiento del proceso, se describe a continuación recuerdo anatómico de las estructuras que conforman la vía aérea traqueal.
La tráquea posee una distancia de 10 a 15 centímetros con un diámetro de unos 2,5 centímetros. Se describe desde el margen inferior del cartílago cricoides hasta la carina, lugar donde se origina la ramificación bronquial inicial.
Tras dicha bifurcación se extiende el bronquio principal derecho con una angulación de salida de la tráquea de cercana a los 30 grados. Es entonces cuando a unos 2 centímetros de la entrada se diverge nuevamente, esta vez en tres partes cada una para un lóbulo pulmonar.
Por el otro lado de la carina, surge el bronquio principal izquierdo el cual deja la tráquea con un ángulo de unos 45 grados, siendo además de mayor longitud que el contralateral, y que se fracciona en dos bronquios para los correspondientes lóbulos pulmonares.
METODOLOGIA Y PREPARACIÓN A LA INTUBACIÓN
Para la inducción a la anestesia general, se deberá preparar además de la medicación correspondiente, los equipos y materiales necesarios para realizar la intubación pulmonar selectiva, previendo las posibles complicaciones que puedan acontecer, como dificultad en el avance del tubo por anatomías no esperadas o estrechez de alguna de las porciones de la vía aérea, ya sean fisiológicas o por compresiones secundarias.
En nuestro medio de trabajo, se disponen actualmente de tubos de doble luz con angulación exclusivamente hacia el bronquio izquierdo, lo cual debemos de tener en cuenta antes de iniciar la técnica.
Se manejan dos marcas comerciales, cuyo tallaje de calibre no difiere entre ambas.
Habitualmente el equipo de anestesia preverá un calibre de 37-39 CH para mujeres, y de 39-41 CH para varones, aunque debemos ser cautelosos y valorar previamente cada paciente individualmente.
Los tamaños 32 y 35 CH se reservan para la previsión de vías aéreas estrechas.
Es importante establecer previamente el tamaño del tubo de doble luz, ya que en base a ello nos marcará el calibre máximo para la ventilación unilateral y para trabajar con el fibroscopio, intercambiadores y guías.
Los tubos de doble luz que en la actualidad manejamos requieren de un pequeño montaje previo de alguna de sus conexiones, por lo que antes de iniciar la inducción se aconseja unir la pieza en «Y» con las conexiones distales del tubo y se dejan preparadas. Además se propone la lubricación del tubo e inserción del fiador o mandril en la luz bronquial. También es de buena práctica la verificación de los neumotaponamientos traqueal y bronquial con un inflado máximo de 20 ml y 3 ml respectivamente, así como contar con la disposición de pinzas protegidas, sin dientes o atraumáticas para el bloqueo ventilatorio.
DESARRROLLO Y RESULTADOS
Tras establecer condiciones máximas de seguridad para el paciente, verificar el correcto funcionamiento y disponibilidad de los medios, se iniciará la anestesia y la colocación del tubo de doble luz. Destacar que hay varias técnicas, ya sean por mayor pericia del facultativo o por necesidades del paciente. A partir de aquí desarrollaremos la más habitual en nuestro medio, por su simpleza y facilidad, y otras opciones alternativas ante situaciones adversas.
La secuencia a seguir y que debe de coordinar al equipo la siguiente:
– Se inicia la intubación como cualquier intubación con laringoscopio.
– Tras visualizar el espacio glótico, la enfermera entregara el tubo de doble luz preparado al anestesista, con la rama bronquial apuntado hacia delante y arriba (a las 12 de un reloj imaginario).
– Cuando la punta del tubo sobrepase la cuerdas vocales se aconseja extraer el fiador para favorecer transcurso de la técnica. El anestesista virará el tubo 90° hacia el lado izquierdo de tal forma que aloje el neumotaponamiento bronquial en el lado izquierdo.
– Una vez situado el tubo en posición tentativamente correcta, se efectúan algunas pruebas para comprobar su verdadera ubicación:
– Primero, se insufla el balón traqueal, se coloca la pieza en «Y» y se ventilan ambos pulmones para realizar auscultación (bien con el respirador automático o manual mediante Ambú®).
Si los ruidos respiratorios no son iguales es probable que el tubo esté demasiado introducido y estemos colapsando alguno de los bronquios principales.
– Si los movimientos respiratorios son simétricos y la auscultación lo confirma, a continuación se insufla con lentitud el balón bronquial (máx. 3 ml).
– El tercer paso consiste ventilar ambos pulmones con los dos manguitos insuflados. Esto confirma que el manguito bronquial no obstruye el hemitórax contralateral, total o parcialmente.
– En la comprobación final se interrumpe de manera selectiva cada luz del tubo y se observa la falta de movimientos y ruidos respiratorios en el lado seleccionado.
– Tras comprobar su correcta colocación, se pasa a ventilar mecánicamente.
Además, se puede realizar una comprobación visual mediante fibroscopia indirecta, para lo cual se debe insertar el fibroscopio por la rama traqueal del tubo, a fin de visualizar a la salida la carina, el correspondiente asentamiento del balón bronquial, de coloración habitualmente azul, en el bronquio izquierdo, y el bronquio principal derecho libre con sus tres posteriores bifurcaciones en bronquios lobulares.
Durante la cirugía, se realizará intermitentemente interrupciones de la ventilación pulmonar a demanda del cirujano o de las necesidades del paciente. Esto se ha de realizar cerrando el flujo a través de los manguitos distales de silicona situados en la pieza en “Y”, dejando libres los orificios situados en el vértice de la conexión (salidas de aire/aspiración), ya que si cerrando en el manguito de silicona proximal no nos permitiría el vaciado del contenido pulmonar.
De esta forma, debemos recordar que:
- Si se interrumpe el flujo en el manguito traqueal (de color blanco), se cierra el paso de aire a través del bronquio derecho, y permite el vaciado del pulmón derecho.
- Si se interrumpe el flujo en el manguito bronquial (de color azul), se cierra el paso de aire a través del bronquio izquierdo, y permite el vaciado del pulmón ipsilateral.
Otras alternativas de intubación con tubo de doble luz:
Método 1: Fribroscopia directa
Se enhebra el tubo de doble luz al fibroscopio a través de su luz bronquial, y mediante la visualización fibroscópica se introducirán tubo y fibroscopio hasta alojarse en el bronquio izquierdo.
Método 2: Laringoscopia con fibroscopia bronquial directa
Se introduce el tubo de doble luz mediante intubación con laringoscopio. Tras ser alojado en la carina, se retira el fiador y se inserta el fibroscopio por la luz bronquial para localizar el bronquio izquierdo y seguir la inserción.
Introducir el tubo e inflar los balones como en la secuencia anterior.
Método 3: Intubación simple y bloqueo posterior
También se puede usar bloqueadores bronquiales específicos, o incluso otras alternativas menos convencionales como catéter de Fogarty o Swan Ganz, en tal caso el bloqueador se sitúa lateralmente al tubo de una luz o a través de éste, realizando dicho bloqueador la función bronquial del tubo de doble luz
Método 4: Intubación con tubo de doble luz y cámara incorporada
Los nuevos dispositivos más avanzados para intubación disponen conexión directa para pantalla y luz en el propio tubo, por lo que tras una laringoscopia directa y acceder a la tráquea, podríamos realizar un visionado de la punta del tubo orotraqueal sin necesidad de fibroscopia.
Para el periodo intraoperatorio, se deben tener en cuenta aspectos como:
-Cuando se ventile solo un pulmón deberemos de fijarnos en el volumen introducido, ya que mantener un volumen de 500cc a un único pulmón puede ser excesivo en algunos pacientes.
Un buen método para evitar esta complicación es ventilar con el respirador en modos alternativos al control único por volumen.
-El tiempo de univentilación pulmonar estará especialmente determinado por las necesidades quirúrgicas y la tolerancia del paciente en la cirugía.
Como se ha podido observar son varias las técnicas posibles, todas ellas igualmente validas siempre que tengamos en cuenta criterios técnicos, tecnológicos, fiscos y personales para llevar a cabo la mejor alternativa con la máxima seguridad para el paciente.
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