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Seguridad en la administración de medicación intravenosa en el bloque quirúrgico mediante etiquetado estandarizado

Seguridad en la administración de medicación intravenosa en el bloque quirúrgico mediante etiquetado estandarizado

Los errores asociados a la administración de medicación suponen un agravante peligroso para los pacientes, con significativas consecuencias.

AUTORES

Diego Sorli Latorre (Grado en enfermería)

María Casamián Cabero (Diplomada en enfermería)

Cintia Pérez Torrero (Diplomada en enfermería)

Patricia Sánchez Ferrer (Diplomada en enfermería)

Lorena García Hernández (Diplomada en enfermería)

Patricia Sorli Latorre (Diplomada en enfermería)

RESUMEN

Los errores asociados a la administración de medicación suponen un agravante peligroso para los pacientes, con significativas consecuencias. Algunas investigaciones han observado gran número de errores asociados a este periodo de preparación y administración de fármacos.

Las líneas de seguridad y calidad de la práctica anestésica muestran que el rotulado estandarizado mejora la seguridad perioperatoria de los pacientes.

Se debe implementar esta práctica como un paradigma más dentro de la seguridad quirúrgica.

ABSTRACT

The errors associated with the administration of medication pose a dangerous aggravating circumstance for patients, with significant consequences. Some investigations have observed a large number of errors associated with this period of preparation and administration of drugs.

The lines of safety and quality of the anesthetic practice show that the standardized labeling improves the perioperative safety of the patients.

This practice should be implemented as a paradigm more within surgical safety.

PALABRAS CLAVE

Seguridad del Paciente, Errores de Medicación, Anestesia, Administración Intravenosa, Etiquetado de jeringas

KEY WORDS

Patient Safety, Medication Errors, Anesthesia, Intravenous Administration, Labelling of Syringes

INTRODUCCIÓN

La seguridad del paciente es uno de los elementos principales durante el proceso asistencial perioperatorio1-4.

Los errores asociados a la administración de medicación suponen un agravante peligroso para los pacientes, con significativas consecuencias no solo humanas, sino también económicas y legales1-3,5.

Este tipo de situaciones puede llegar a generar desconfianza de la sociedad en hacia algunos servicios, hospitales o incluso del servicio de salud y deterioran la percepción que se tiene hacia los profesionales.

Debido a esto, se han propuesto iniciativas de mejora encaminadas a reducir los errores de medicación a fin de implementar la seguridad y confianza entre los pacientes.

Los preparativos para la instilación fármacos intravenosos son procesos con varias tareas o acciones secuenciales e incorporadas a las rutinas personales, pero las cuales deben de estar sujetas a la máxima atención por parte del responsable, ya que son varios los instantes en los que las posibilidades que desencadenen en un error son latentes.

 Algunas investigaciones han observado gran numero de errores asociados a este periodo de preparación y administración de fármacos, siendo estudiados en diferentes servicios hospitalarios (bloque quirúrgico, UCI-UVI, urgencias, …) y han reflejado  que una de las primordiales causas de estas inexactitudes es la falta de estandarización de los procedimientos3,5.

Una deficiente demarcación de los preparados, habitualmente en jeringas, para su posterior administración, es uno de los orígenes fundamentales de los errores que acontecen mientras se manipulan inyectables. Es por ello debido que  una de las pericias elementales en seguridad es que los envases que contengan preparados farmacológicos estén rotulados con etiquetas y a poder ser con estandarización, no solo en su servicio, sino con el resto de la institución o sistema de salud, estando dichos etiquetados legibles hasta el momento de su utilización y posterior desecho1-6.

En cuanto a nuestro entorno, el bloque quirúrgico, algunas recientes investigaciones2,6,7, observaron que durante los procesos anestésicos entre el 33,7% y 46,6% de incidentes son atribuibles a errores con la medicación, y uno de cada 20 casos con consecuencias graves.

Para minimizar estos riesgos, varios países han estandarizado el etiquetado de las jeringas con medicación2,8,9. Actualmente en España no existe obligatoriedad de cumplimiento, sin embargo contamos con recomendaciones desde el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación y el  Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos2.

 

OBJETIVOS

Mejorar la seguridad clínica del paciente en el entorno perioperatorio.

Específicos:

– Minimizar los errores de administración a través de los fármacos preparados en jeringa.

– Promover la estandarización del etiquetado de las jeringas en el entorno quirófanos y servicios quirúrgicos.

– Facilitar la práctica cotidiana de los profesionales sanitarios.

 

DESARROLLO

Las líneas de seguridad y calidad de la práctica anestésica de la Unión Europea y la Declaración de Helsinki2,10 muestran que el rotulado ha de tener un código cromático acordado, llegando a ser estandarizado incluso a nivel internacional, y no solo como servicio local2,4,11.

Las fórmulas de etiquetado cuentan con las siguientes características universalizadas11:

– Ser adhesivas a cualquier superficie habitual en la que se vaya a utilizar.

– La correlación de color debe estar basado en la escala Pantone® según los diferentes conjuntos terapéuticos.

– Aquellos fármacos que se definan como posibles antagonistas de otros, deben ser reconocidos con barras oblicuas blancas sobre base de la misma coloración que los agonistas.

– El texto del interior será oscuro o negro, en formato Arial y dimensión mínima de 10 puntos.

– La rotulación debe de contener un espacio delimitado para tener la capacidad de anotar la concentración del fármaco que contiene el recipiente.

 

CONCLUSIÓN

Esta práctica ha sido introducida en el Servicio de Anestesia del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de forma pionera dentro de la comunidad autónoma de Aragón, por ello queremos dar la importancia y difusión a este método de trabajo, así como fomentar el proceso de estandarización en seguridad y etiquetado en otros servicios y hospitales del Servicio Aragonés de Salud.

Creemos que es inexcusable implementar la cultura de la seguridad quirúrgica, no solo garantizándola dentro del campo quirúrgico, sino también en el entorno del paciente. Para ello se debe de avanzar paralelamente a todos los niveles del sistema de salud, desde las instituciones, pasando por los servicios multidisciplinares, el profesional y el propio paciente.

Algunas pautas de mejora que se manifiestan en varios artículos revisados son la implementación de medios de notificación de incidencias anónimas sin repercusión punible cercana al trabajador o la capacitación del personal a decidir medidas correctoras y de mejora entre otras.

Además, la carencia de leyes estatales y la insuficiente responsabilidad de los laboratorios farmacéuticos permiten la insistencia de los problemas de confusión entre medicaciones con envases externos semejantes, lo cual despliega un arsenal de peligros de variable gravedad entre los usuarios de la sanidad.

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