Comparación entre el misoprostol vaginal y el dispositivo de liberación controlada vaginal de dinoprostona para la preinducción del parto

Comparación entre el misoprostol vaginal y el dispositivo de liberación controlada vaginal de dinoprostona para la preinducción del parto

La inducción del parto (IDP) es una práctica común que va en aumento y supone más del 20% de todos los nacimientos, siendo uno de los procedimientos más frecuentes en las unidades obstétricas.

Autora principal: María Orviz González

Resto autores: Paloma de la Cerda Morais, Irene Jiménez Sánchez, Laura Jiménez Perales, Patricia López Martínez, Isabel Galindo Gonzalvo.

1. MARCO CONCEPTUAL……………………………………….…..…………3
   • INTRODUCCIÓN…………………………………………………………3
   • JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO……………………………..…….…6
   • PALABRAS CLAVE………………………………………………..….…6
   • KEY WORD……………………………………………………………….6
2. OBJETIVO GENERAL DEL ESTUDIO……………………………………..7
3. MATERIAL Y MÉTODO…………………………………………………..….7
   • TIPO DE ESTUDIO……………………………………………….…….7
   • DISEÑO……………………………………………………………….….7
   • ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA…………………………………….….7
   • CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN…………………….….8
   • EXTRACCIÓN DE LOS DATOS………………………………….……8
   • VARIABLES ESTUDIADAS…………………………………….………9
4. RESULTADOS……………………………………………………………….10
5. DISCUSIÓN…………………………………………………………………..14
6. CONCLUSIÓN………………………………………………………………..15
7. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………….16
8. ANEXOS………………………………………………………………………20

1. MARCO CONCEPTUAL
   • INTRODUCCIÓN

La inducción del parto (IDP) es una práctica común que va en aumento y supone más del 20% de todos los nacimientos, siendo uno de los procedimientos más frecuentes en las unidades obstétricas¹. Se trata de iniciar el trabajo de parto mediante procedimientos médicos o mecánicos antes de que este comience de manera espontánea, con el objetivo de lograr el parto vaginal, valorando los beneficios respecto a los posibles riesgos maternos o fetales asociados con esta práctica².

El estado madurativo del cuello uterino es uno de los parámetros más importantes a tener en cuenta cuando se decide la IDP. De su maduración depende la duración de la inducción y el éxito o fracaso de la misma culminando el proceso en parto vaginal o en parto por cesárea. El objetivo principal de la maduración del cuello uterino es conseguir su reblandecimiento, delgadez, y favorecer la dilatación. Estos cambios conllevan no solo la rotura de fibras de colágeno y reordenamiento de las mismas, si no también cambios en la concentración de glicosaminoglicanos, aumento en la producción de citoquinas e infiltración de glóbulos blancos^{2, 3}.

El estado de cuello cervical se determina con el sistema de Bishop (ANEXO 1). Un cérvix desfavorable se define generalmente en la mayor parte de ensayos clínicos aleatorizados con una puntuación Bishop de 6 o menor. Si la puntuación es mayor de 6, la probabilidad de parto vaginal es similar a la del inicio espontáneo de trabajo de parto^{1, 2}.

Si el estado del cuello uterino es desfavorable se deben utilizar diferentes agentes previos a la utilización de la oxitocina para evitar el aumento de fracaso de inducción. Este paso previo a la inducción se conoce como preinducción y las dos técnicas principalmente utilizadas son las intervenciones mecánicas con dilatadores cervicales o las intervenciones farmacológicas con la utilización de análogos de las prostaglandinas E1 y E2^{2, 3}. Las prostaglandinas se llevan utilizando para la preinducción del parto desde 1960 y son ampliamente usadas en la práctica clínica aunque ninguna de ellas está exenta de efectos adversos. Tienen la ventaja de favorecer la maduración del cuello a la vez que estimulan la dinámica uterina. Las primeras en usarse fueron las prostaglandinas F2a, después llegaron los análogos de la E2 y más recientemente análogos de la E1. Existen diferentes preparaciones y diferentes vías de administración⁴.

El actual trabajo se basará en una revisión teórica sobre el uso del misoprostol vaginal y el dispositivo de liberación vaginal controlada de dinoprostona como agentes preinductivos comparando la eficacia y seguridad de los mismos.

MISOPROSTOL

Análogo de la prostaglandina E1  aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para la prevención y tratamiento de la úlcera peptídica. Su indicación para la maduración del cuello uterino en el área obstétrica no está aprobada y por eso no es posible su uso en algunos países. Sin embargo, existe evidencia científica que demuestra que son una alternativa segura y eficaz a los preparados de prostaglandina E2 para la maduración del cuello uterino y preinducción del parto y así lo han constatado organismos como el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) o la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) ^1-4.

Las vías de aplicación utilizadas son múltiples (vaginal, oral, rectal, sublingual…), así como las dosis empleadas (25, 50 o 100mcg)⁵. Una reciente revisión sistemática indica la vía vaginal como aquella con menor número de efectos secundarios⁶. La dosis óptima y los intervalos de tiempo entre nuevas administraciones es todavía desconocido. Según informan diferentes ensayos parece ser que de forma inicial se deberían utilizar dosis bajas de 25mcg con intervalos de 3 a 6 horas  y la oxitocina podría iniciarse, en caso de ser necesaria, 4 horas después de la última dosis de misoprostol. Dosis más altas de misoprostol (50mcg) resultan ser más eficaces que las dosis más bajas (25mcg) aunque no está claro que sean tan seguras como las últimas. Con 50mcg se logra en menor tiempo la consecución de un parto vaginal con menor necesidad de oxitocina. Sin embargo, esta dosis más alta se asocia con mayor incidencia de hiperdinamia con alteraciones del registro cardiaco fetal^6-10.

DINOPROSTONA

Análogo de la prostaglandina E2 con una propiedad única de estimulación de la colagensa resultando una lisis de las fibras de colágeno y un incremento de la sustancia base¹¹. Únicas aprobadas para su uso en la maduración cervical. Se administran de forma local y existen dos formas de presentación, formato gel intracervical o vaginal y el sistema de liberación gradual. Las dosis son de 0,5mg para el gel intracervical, 2-3 mg para gel intravaginal y 10 mg el dispositivo controlado con una liberación de 0,3 mg/h. Una revisión sistemática realizada por Boulvain et al. señala que las prostaglandinas administradas por la vía intracervical son efectivas comparadas con el placebo pero parecen ser inferiores cuando se comparan con las prostaglandinas administradas por vía intravaginal⁴. Existe evidencia sobre la eficacia y seguridad de ambos formatos aunque la mayoría indica que el sistema de liberación controlada logra la maduración del cuello en un período de tiempo más corto, está relacionado con mayores tasas de partos vaginales y menor uso de oxitocina. Además, tiene la ventaja de poder ser retirado en cualquier momento en caso de complicaciones maternas o fetales^12-15.

• JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO

Como se indica en la introducción, la IDP es una práctica diaria en las unidades obstétricas de todos los hospitales. Se está viendo un aumento en los porcentajes de las inducciones de parto ya sean por razones médicas o por conveniencia de pacientes o profesionales, abriéndose un debate sobre los posibles daños o beneficios y las verdaderas  indicaciones para llevar a cabo esta práctica. Dependiendo de los hospitales y sus protocolos y de los profesionales sanitarios que trabajan en cada uno de ellos, se pueden objetivar inducciones que comienzan directamente con oxitocina sin tener en cuenta el estado del cuello uterino y su importancia en el resultado final de esta práctica incrementándose los fracasos de inducción y con ello las tasas de cesárea.

Por todo ello me planteo esta revisión teórica sobre la eficacia y seguridad de dos tipos de prostaglandinas para la preinducción del parto, con el siguiente título: “Comparación entre el misoprostol vaginal y el dispositivo de liberación controlada vaginal de dinoprostona para la preinducción del parto”.

• PALABRAS CLAVE

Inducción del parto, maduración cervical, prostaglandinas, dinoprostona de liberación vaginal controlada, misoprostol.

• KEY WORDS

Labor induction; cervical ripening; prostaglandins; dinoprostone vaginal insert; misoprostol.

2. OBJETIVO GENERAL DEL ESTUDIO

Comparar la eficacia y seguridad del misoprostol vaginal y del dispositivo de liberación controlada vaginal de dinoprostona para la maduración del cuello uterino y preinducción del parto.

3. MATERIAL Y MÉTODO

• Tipo de estudio

Estudio descriptivo de corte transversal.

• Diseño

Se ha realizado una revisión sistemática de documentos de organismos internacionales y nacionales dedicados a la inducción del parto, como el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) o la Sociedad Española de

Ginecología y Obstetricia (SEGO), así como de revistas científicas. También se han consultado revisiones sistemáticas y estudios científicos sobre el tema a tratar en tres bases de datos que se detallan en el siguiente punto.

• Estrategia de búsqueda

En primer lugar se llevó a cabo una búsqueda de documentos y guías de práctica clínica publicados por diferentes sociedades y asociaciones profesionales tanto nacionales como internacionales sobre recomendaciones y pauta para la maduración del cuello uterino e inducción del parto. Esta búsqueda se llevó a cabo tanto en inglés como en español. Posteriormente, se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas de la literatura científica en las siguientes bases de datos: Medline, UpToDate y Biblioteca Cochrane Plus mediante las siguientes ecuaciones de búsqueda: (comparison of) AND (“misoprostol” OR “PGE1” OR “prostaglandin E1”) AND (“dinoprostona” OR “PGE2” OR “prostaglandin E2” OR “dinoprostona vaginal insert”) AND (“Cervical ripening” OR “uterine cérvix ripening” OR “labor induction”). No se limitó por año de publicación aunque se introdujo como límite que la lengua de los estudios fuera en inglés. Se analizaron además las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados con el fin de rescatar otros estudios potencialmente incluibles para la revisión. Dichos artículos fueron localizados a través de Pubmed y revistas científicas como la American Journal of Obstetrics and Gynecology (AJOG).

• Criterios de inclusión y exclusión

En la búsqueda de documentos de las diferentes asociaciones y organismos nacionales e internacionales se incluyeron todo tipo de protocolos de consenso y guías de práctica que hacían recomendaciones sobre la maduración del cuello uterino e inducción del parto. Respecto a las revisiones sistemáticas y los estudios científicos se aplicó como principal criterio de inclusión la comparación de 10 mg de dinoprostona como dispositivo de liberación vaginal controlada y el misoprostol para la maduración del cuello uterino en la preinducción del parto independientemente de las marcas comerciales de estos fármacos, de la paridad de las mujeres o el estado de las membranas. La vía de administración de ambos medicamentos será local intravaginal descartándose la administración intracervical.

El principal criterio de exclusión es la indicación de la inducción por debajo de las 37 semanas de gestación (pretérmino), mujeres con historia clínica de cirugía uterina o desproporción pélvica.

• Extracción de datos

Tras la búsqueda inicial se localizaron 167 estudios aunque fueron excluidos 154 que no fueron relevantes para el objetivo principal de esta revisión. Se seleccionaron 3 meta-análisis y revisones sistemáticas y 10 ensayos clínicos aleatorizados. Para proceder a la selección se revisaron los artículos completos con el fin de decidir si la información que contenían estaba o no relacionada con el objetivo de esta revisión.

La bibliografía fue conseguida gracias a la Biblioteca del Hospital Universitario Centra de Asturias (HUCA) y a la Universidad de Oviedo (UO).