Plan de cuidados de una paciente con esquizofrenia y consumidora de alcohol. Un caso clínico

Plan de cuidados de una paciente con esquizofrenia y consumidora de alcohol. Un caso clínico

Se presenta el caso de una paciente con esquizofrenia y consumidora de alcohol. Tras la realización de una valoración según los Patrones Funcionales de Marjory Gordon, se lleva a cabo un plan de cuidados…

AUTORES

Covadonga García Álvarez. Enfermera especialista en Salud Mental. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Central de Asturias. Primera autora.

Miguel Ángel García Álvarez. Enfermero especialista en cuidados intensivos y en neonatología. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA).

PALABRAS CLAVE

Esquizofrenia, alcoholismo, enfermería psiquiátrica.

RESUMEN

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente de 55 años de edad. Natural y vecina de Oviedo. Soltera y sin hijos. Hasta ingreso en el CRPS (Centro de Rehabilitación Psicosocial de San Lázaro) convivía con una pareja estable con problemas de abuso de alcohol. Sin actividad ocupacional ni laboral. Cobra una PNC (pensión no contributiva). Incapacitada desde Septiembre de 2012 (incapacidad parcial limitada a los actos de tipo patrimonial y a la toma de decisiones sobre su salud y donde residir). Su hermana ejerce de tutora.

Es la primogénita de tres hermanos. Madre y un hermano fallecidos. Padre vive con problemas de abuso y dependencia de alcohol desde hace años.

A tratamiento por los Servicios de Salud Mental desde los 17 años por esquizofrenia. Realizó seguimiento de forma intermitente y hace años abandonó las revisiones y el tratamiento. Abuso de alcohol desde hace aproximadamente 13 años. Varios ingresos en la UHP (unidad de hospitalización psiquiátrica) del HUCA (Hospital Universitario Central de Asturias), último en enero 2013 tras un altercado con su pareja en el domicilio.

En el momento del ingreso presentaba aspecto descuidado, actitud extravagante, estereotipias motoras y un contacto pobre con suspicacia y aplanamiento afectivo. Dada la gravedad del cuadro clínico y la falta de contención ambulatoria se decidió la derivación al CRPS. Durante su estancia se aprecian deficiencias importantes en higiene y autocuidado junto con la falta de conciencia de su problemática, dificultades de contacto con la realidad, problemas de atención, desorganización, dificultades de planificación y aplanamiento o falta de resonancia afectiva.

Antecedentes familiares:

Madre fallecida con antecedentes de ingreso en Antiguo Hospital Psiquiátrico.
Padre con problemas de abuso y dependencia de alcohol desde hace años.
Hermano fallecido por autolisis a los 41 años, con problemas de alcoholismo crónico.

Tratamiento actual:

Risperdal Consta™ 100mg IM (intramuscular) cada 14 días.
Zyprexa® 15mg (0-0-1)
Valium® 10mg (1-1-1)

Valoración de enfermería por patrones funcionales:

Percepción/Manejo de la salud:

No alergias medicamentosas conocidas.
No hipertensión arterial, diabetes ni dislipemias. No antecedentes somáticos de interés.
No intervenciones quirúrgicas previas.
Conciencia parcial de enfermedad. Actitud de indiferencia frente a sus problemas de salud.
Fumadora de 12 cigarrillos/día.
Conoce el tratamiento farmacológico prescrito. Autoadministración farmacológica con supervisión.
Dificultades en el manejo del dinero, tabaco y aseo personal.

Nutricional/Metabólico:

Peso: 72 kg; Talla: 1,65m;
Dieta 1800Cal.
No intolerancias a alimentos.
No alteraciones del apetito.
No dificultades en la masticación, deglución o digestión.
Estado dental deteriorado.
Estado de las mucosas hidratadas.
Buen estado de la piel y coloración.
No problemas cutáneos.

III. Eliminación:

Eliminación intestinal. Frecuencia: C/2-3 días.
Estreñimiento.
Ayudas empleadas: Lactulosa.
No alteraciones en la eliminación urinaria.

Actividad/Ejercicio:

Tensión arterial: 125/80 Frecuencia cardíaca: 100 latidos por minuto.
Higiene general insuficiente.
Vestido y arreglo personal descuidado.
Autónoma para el uso del WC, alimentación, movilidad/deambulación y manejo del transporte.
Necesita recuerdo o estimulación para el baño/higiene y el vestido adecuados.
Control y manejo del dinero bajo supervisión o presencia del personal de enfermería.
Escasa expresividad facial.
Torpeza motriz.
No realiza ninguna actividad ocupacional ni laboral
No presenta alteraciones cardio-respiratorias.

Sueño/Descanso:

No presenta problemas para conciliar y mantener el sueño.
Se acuesta a las 21:30 horas y se levanta a las 08:00 horas.
Sensación de descanso al despertar.
Utiliza medidas farmacológicas para favorecer el sueño.

Cognitivo/Perceptivo:

Consciente, lúcida y orientada en las 3 esferas.
Abordable y colaboradora.
Niega alteraciones sensoperceptivas.
No alteraciones del contenido del pensamiento.
Lenguaje coherente. Frecuentes soliloquios.
No presenta alteraciones de la memoria.

VII. Autopercepción/Autoconcepto:

No refiere ansiedad.
Aplanamiento afectivo.
Ausencia de planes. Pone interés en pequeñas cosas: tomar café, ir de compras…
No historia de auto/hetero-agresividad.

VIII. Rol/Relaciones:

Incapacidad parcial.
No realiza ninguna actividad ocupacional ni laboral.
Vivía con pareja estable con problemas de abuso de alcohol.
Relaciones familiares: hermana (tutora legal), padre y pareja.
Buena relación con otros pacientes del dispositivo.

Sexualidad/Reproducción:

Sin alteraciones.

Adaptación/Tolerancia al estrés:

Estrategias y mecanismos de afrontamiento: ingesta de tóxicos (alcohol).

Valores/Creencias:

No se han recogido datos al respecto.

A continuación se detalla el plan de cuidados realizado para el paciente anteriormente citado. Contiene la enumeración de los diagnósticos de enfermería (NANDA), los objetivos a intentar conseguir (NOC) y las intervenciones (NIC) así como las actividades que se van a realizar para lograr la consecución de dichos objetivos.

PATRÓN I PERCEPCIÓN/MANEJO DE LA SALUD.

Diagnóstico NANDA:

Mantenimiento ineficaz de la salud.

Definición: incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud.

NOC:

Autocuidados: Medicación no parenteral.

Conducta de fomento de la salud.

Control del riesgo: Consumo de alcohol.

NIC:

Manejo de la medicación

Actividades:

Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Observar si se producen efectos efectos adversos derivados de los fármacos.
Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede.
Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación.
Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.
Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito.
Investigar los posibles recursos económicos para la adquisición de los fármacos prescritos, si procede.

Prevención del consumo de sustancias nocivas.

Actividades:

Ayudar al paciente a tolerar el aumento de los niveles de estrés, si procede.
Preparar al paciente para sucesos difíciles o dolorosos.
Disminuir el aislamiento social, siempre que sea posible.
Ayudar al paciente a identificar estrategias sustitutorias para reducir tensiones.

Educación sanitaria.

Actividades:

Identificar los factores internos y externos que pueden mejorar o disminuir la motivación de conductas sanitarias.
Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas de estilo de vida del individuo y familia.
Enseñar estrategias que puedan utilizarse para resistir conductas insalubres o que entrañen riesgos, en vez de dar consejos para evitar o cambiar la conducta.
Determinar el contexto personal e historial sociocultural de la conducta sanitaria personal.

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