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Plan de cuidados de un paciente en una unidad de desintoxicación. Un caso clínico

Plan de cuidados de un paciente en una unidad de desintoxicación. Un caso clínico

Se presenta el caso de un paciente con dependencia alcohólica. Tras la realización de una valoración según los Patrones Funcionales de Marjory Gordon, se lleva a cabo un plan de cuidados, basado en la perspectiva bifocal de los cuidados…

AUTORES

Covadonga García Álvarez. Enfermera especialista en Salud Mental. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). Primera autora.

Miguel Ángel García Álvarez. Enfermero especialista en cuidados intensivos y en neonatología. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA).

PALABRAS CLAVE

Enfermería psiquiátrica, alcoholismo, atención de enfermería.

RESUMEN

Se presenta el caso de un paciente con dependencia alcohólica. Tras la realización de una valoración según los Patrones Funcionales de Marjory Gordon, se lleva a cabo un plan de cuidados, basado en la perspectiva bifocal de los cuidados y utilizando la taxonomía NANDA-NIC-NOC.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente de 45 años de edad, natural de Gijón, actualmente vive en Oviedo con sus padres. Tiene 3 hermanos. Está divorciado y tiene un hijo con el que mantiene buena relación. Su madre refiere que en el domicilio existe un estado de tensión caracterizado por un enfrentamiento en relación con el consumo de sustancias.

Posee estudios de formación profesional. Trabajó muchos años de camarero. En la actualidad recibe una pensión no contributiva.

Ha tenido problemas judiciales. No tiene penas pendientes.

Comenzó muy joven con el abuso de diversas sustancias.

Motivo del ingreso: Desintoxicación de alcohol.

Antecedentes personales:

  • Año 1985: Apendicitis.
  • Año 1990: Primer contacto con el Servicio de Salud Mental.
  • Año 1995: Desde esta fecha se conoce infección por VHC (virus de la hepatitis C).
  • Año 2005 y 2007: Ingreso en la Unidad de Psiquiatría del HUCA (Hospital Universitario Central de Asturias) para desintoxicación de alcohol.
  • Años 2003, 2004, 2005, 2006 y Abril 2012: Ingreso en la UDH (Unidad de Desintoxicación Hospitalaria) del HUCA para desintoxicación de opiáceos.
  • Año 2008 y 2010: Ingreso en la UDH del HUCA para desintoxicación de cocaína.

Historia toxicológica:

  • Consumo antiguo diario de heroína vía intravenosa. En la actualidad lleva varios años abstinente.
  • Consumo antiguo diario de cocaína vía esnifada. En la actualidad consumo esporádico vía esnifada.
  • Consumo antiguo esporádico de cannabis.
  • Consumo actual diario de benzodiacepinas vía oral.
  • Fumador de unos 10 cigarrillos diarios. Consumo desde los 14 años de edad.
  • Consumo actual de cantidades importantes diarias de alcohol. Múltiples desintoxicaciones con periodos cortos de abstinencia.
  • Consumo antiguo esporádico de alucinógenos.
  • Consumo antiguo esporádico de anfetaminas.
  • Consumo antiguo diario de metadona vía oral procedente de la UTT (unidad de tratamiento de toxicomanías).
  • Consumo antiguo esporádico de otros opiáceos (buprenorfina, opio y codeína).

Tratamiento Farmacológico:

  • Risperdal Consta™ 50 mg IM cada 14 días.
  • Zyprexa® 10 mg (1- 0- 1)
  • Topamax® 100 mg (1- 0- 1)
  • Tranxilium® 15 mg (0- 0- 1)

Ha realizado  múltiples tratamientos a nivel desintoxicativo, ambulatorio y hospitalario y de rehabilitación en varias comunidades terapéuticas.

Desde el último ingreso en la UDH en Abril de 2012 estuvo 1 mes abstinente de alcohol

Valoración de enfermería por patrones funcionales:

Percepción/Manejo de la salud:

  • No alergias medicamentosas conocidas.
  • No diabetes, hipertensión ni dislipemia.
  • Infección por VHC conocida desde 1995.
  • Apendicectomía en el año 1985.

Nutricional/Metabólico:

  • Peso: 85,300 kg; Talla: 1,69m
  • No intolerancias a alimentos.
  • No alteraciones del apetito.
  • Tiene prótesis dental

III. Eliminación:

  • No alteraciones en la eliminación intestinal.
  • No alteraciones en la eliminación urinaria.

Actividad/Ejercicio:

  • Tensión arterial: 135/60 mmHg. Frecuencia cardíaca: 98 latidos por minuto.
  • Higiene general insuficiente.
  • Vestido y arreglo personal descuidado.
  • Autónomo para las AVD (actividades de la vida diaria).

 Sueño/Descanso:

  • No presenta dificultades para conciliar el sueño, aunque refiere levantarse cansado.
  • Utiliza medidas farmacológicas para dormir.

Cognitivo/Perceptivo:

  • Consciente, lúcido y orientado.
  • Abordable y colaborador.
  • Niega alteraciones sensoperceptivas.
  • Lenguaje coherente.
  • No presenta alteraciones en el curso del pensamiento.
  • No presenta alteraciones de la memoria.

VII. Autopercepción/Autoconcepto:

  • Tiende a aislarse.
  • Presenta alteraciones de la esfera afectiva y conductual tanto por su estructura de personalidad como por el consumo de sustancias.
  • Buen contacto interpersonal.
  • Historia previa autoagresiva.
  • No ideas autolíticas.

VIII. Rol/Relaciones:

  • No trabaja, cobra una pensión no contributiva.
  • Vive con sus padres.

Sexualidad/Reproducción:

  • No mantiene relaciones sexuales.
  • No usa métodos anticonceptivos.

Adaptación/Tolerancia al estrés:

  • Refiere ansiedad generalizada con sintomatología física y cognitiva.

Valores/Creencias:

  • Católico no practicante.

A continuación se detalla el plan de cuidados realizado para el paciente anteriormente citado.

Contiene la enumeración de los diagnósticos de enfermería (NANDA), los objetivos a intentar conseguir (NOC) y las intervenciones (NIC) así como las actividades que se van a realizar para lograr la consecución de dichos objetivos.

PATRÓN I  PERCEPCIÓN/MANEJO DE LA SALUD.

Diagnóstico NANDA:

Mantenimiento ineficaz de la salud.

Definición: incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud.

NOC:

Conducta de fomento de la salud.

Conocimiento: Conducta sanitaria.

NIC:

Aumentar sistemas de apoyo

Actividades:

  • Implicar a la familia, amigos y seres queridos en los cuidados y en la planificación.
  • Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar.
  • Remitir a programas comunitarios de fomento, prevención, tratamiento, rehabilitación, si procede.
  • Remitir a un grupo de autoayuda, si es oportuno.
  • Fomentar las relaciones con otras personas con los mismos problemas y metas.

Educación sanitaria.

Actividades:

  • Identificar los factores internos y externos que pueden mejorar o disminuir la motivación de conductas sanitarias.
  • Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas de estilo de vida del individuo y familia.
  • Enseñar estrategias que puedan utilizarse para resistir conductas insalubres o que entrañen riesgos.
  • Implicar a los individuos/familias en la planificación e implementación de los planes destinados a la modificación de conductas de estilos de vida o respecto de la salud.
  • Determinar el contexto personal e historial sociocultural de la conducta sanitaria personal.
  • Formular los objetivos del programa de educación sanitaria.

Identificación de riesgos.

Actividades:

  • Determinar los sistemas de apoyo comunitario.
  • Determinar el nivel educativo.
  • Planificar actividades de disminución de riesgos, en colaboración con el paciente/familia.
  • Determinar los recursos institucionales y comunitarios para disminuir los factores de riesgo.
  • Determinar la presencia y calidad del apoyo familiar.
  • Utilizar acuerdos con el paciente, si procede.

Ayuda en la modificación de sí mismo.

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