Plan de cuidados de enfermería en paciente con drenaje pleural
Paciente que ingresa en el Servicio de Urgencias con shock hipovolémico. Se le realiza TAC torácico que evidencia hemotórax izquierdo. Se le inserta tubo de drenaje pleural izquierdo.
Autora: Maitane Agudo Goñi (DUE).
INTRODUCCIÓN
El hemotórax se define de la siguiente manera: presencia de sangre en el espacio pleural. Estos se pueden clasificar en espontáneos o iatrogénicos y traumáticos o no traumáticos.
En condiciones normales, la presión intrapleural es negativa. Esto hace que las superficies pleurales se mantengan en contacto. Cuando el espacio pleural es ocupado por sangre, el esfuerzo respiratorio aumenta y el pulmón se colapsa. Es por ello que es necesaria la colocación de un tubo de drenaje pleural. Cuando la sangre drena, la presión intrapleural vuelve a ser negativa y el pulmón deja de estar colapsado y se reexpande.
Es muy importante que los profesionales de enfermería responsables del paciente sean conocedores de la técnica de inserción del tubo de drenaje pleural, así como de su funcionamiento y mantenimiento. Así, se podrán detectar posibles complicaciones y se garantiza brindar cuidados de calidad al paciente.
Para realizar el plan de cuidados me voy a basar en el proceso de atención de enfermería (PAE) y para poder llevarlo a cabo, utilizaré las taxonomías NANDA, NOC y NIC. De esta manera, conseguiré un lenguaje estandarizado y válido para todos los profesionales de enfermería.
PALABRAS CLAVE: hemotórax izquierdo, drenaje pleural, plan de cuidados, NANDA, NOC, NIC.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 83 años de edad, que ingresa en el Servicio de Urgencias, tras caída de una altura de 1,5 m como consecuencia de un mareo. A su ingreso el paciente está pálido, sudoroso y con sensación disneica. Se le realiza Rx de tórax, AS y pruebas cruzadas, ECG donde se observa taquicardia sinusal y TAC torácico que muestra hemotórax izquierdo. Se le inserta tubo de drenaje pleural izquierdo.
Exploración:
- TA: 70/40 mmhg.
- FC: 140 lpm.
- FR: 18 rpm.
- Disnea.
- Cianosis.
- Gases venosos: ph 7,37; PCO2 44; PO2 14.
- Mal estado general.
- Conciente, orientado, colaborador.
- Mal hidratado y perfundido periféricamente.
- Afebril.
- Palidez cutánea.
- Disminución de murmullo vesicular generalizado, más acusado en pulmón izquierdo.
- Glasgow 15 puntos.
PLAN DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (DxE) Riesgo de infección R/C inserción de drenaje pleural y/o procedimientos invasivos.
NOC Estado inmune (0702) / Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
NIC Control de infecciones (6540) / Protección contra las infecciones (6550) / Cuidados de las heridas (3660) / Cuidados del sitio de incisión (3440) / Vigilancia (6650) / Cuidados de las heridas: drenaje cerrado (3662) / Cuidados del catéter torácico (1872).
DxE Perfusión tisular periférica ineficaz cardiopulmonar R/C hipovolemia y M/P hipotensión, taquicardia, disnea y palidez.
NOC Efectividad de la bomba cardíaca (0400) / Signos vitales (0802).
NIC Monitorización de los signos vitales (6680) / Cuidados en la emergencia (6200).
DxE Disminución del gasto cardíaco R/C disminución del líquido circulante M/P situación de shock, taquicardia.
NOC Estado circulatorio (0401) / Efectividad de la bomba cardíaca (0400).
NIC Cuidados cardíacos: agudos (4044).
DxE Deterioro del intercambio gaseoso R/C shock hipovolémico M/P alteraciones gasométricas, palidez cutánea y cianosis, disnea.
NOC Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402) / Equilibrio electrolítico y ácido básico (0600).
NIC Oxigenoterapia (3320) / Fisioterapia torácica (3230).
DxE Deterioro de la integrida cutánea R/C impacto traumático M/P incisión para el tubo de drenaje pleural.
NOC Perfusión tisular periférica (0407) / Integridad tisular: piel y membrana mucosa.
NIC Cuidados de la piel: tratamiento tópico (3584) / Cuidado de las heridas (3660).
DxE Deterioro de autocuidado: baño R/C deterioro de la movilidad.
NOC Autocuidados: baño (0301) / Autocuidados: higiene (0305).
NIC Baño (1610) / Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (1801).
DxE Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización y postura terapéutica M/P enrojecimiento y mala perfusión de la piel.
NOC Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
NIC Prevención de las úlceras por presión (3540) / Vigilancia de la piel (3590) / Cuidados del paciente encamado (0740).
DxE Conocimientos deficientes sobre el proceso de su patología y la evolución de su enfermedad M/P expresiones verbales de desinformación sobre la enfermedad.
NOC Conocimento: procedimientos terapéuticos (1814) / Conocimiento: proceso de la enfermedad (1803).
NIC Enseñanza: procedimiento/tratamiento (5618) / Enseñanza: proceso de enfermedad (5602).
DxE Ansiedad R/C preocupación por la evolución de su enfermedad y M/P angustia y desesperanza.
NOC Autocontrol de la ansiedad (1402) / Aceptación: estado de salud (1300) / Nivel de ansiedad (1211).
NIC Aumentar el afrontamiento (5230) / Disminución de la ansiedad (5820).
BIBLIOGRAFÍA
- Manual de la unidad de drenaje torácico Aqua-Seal. Sherwood Medical, Tullamore, Ireland.
- De Dios Duarte, MJ. Manual CTO de Enfermería 6ª edición. Enfermería médico quirúrgica. Aparato Respiratorio. Madrid: CTO Medicina. 2013.
- Herdman H, Kamitsuru S. NANDA Internacional Inc. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2015-2017. Barcelona: Elsevier España. 2015.
- Moorehead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Medición de Resultados en Salud 5ª edición. Barcelona: Elsevier España. 2013.
- Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 6ª edición. Barcelona: Elsevier España. 2014.