Anemia preoperatoria en cirugía oncológica y su tratamiento

Anemia preoperatoria en cirugía oncológica y su tratamiento

Belén Albericio Gil (Residente de anestesia y reanimación en Hospital clínico Lozano Blesa, Zaragoza).

Maria Carbonell Romero (Residente de anestesia y reanimación en Hospital clínico Lozano Blesa, Zaragoza).

Laura Pradal Jarne (Residente de anestesia y reanimación en Hospital clínico Lozano Blesa, Zaragoza).

Marina Vera Colas (Residente de medicina de familia y comunitaria en Sector I, Zaragoza)

María Pilar Rivero Sobreviela (Residente de Oncología en Hospital de Cruces, Bilbao)

Lucía Ballarín Naya (Residente de medicina de familia y comunitaria en Sector III, Zaragoza).

Palabras clave: Anemia preoperatoria, oncología, hierro oral, hierro sacarosa, hierro carboximaltosa.

Key words: Preoperative anemia, oncology, oral iron, iron sucrose, iron carboxymaltose

Resumen:

La anemia preoperatoria se esta convirtiendo en un importante problema de salud. Suele ser de origen multifactorial, principalmente por la inflamación sistémica, la deficiencia de hierro causada por la perdida de sangre y la malnutrición. Esta se asocia con una mayor morbimortalidad postoperatoria y mayor riesgo de transfusión durante la cirugía. Una optimización preoperatoria de la hemoglobina y depósitos de hierro podría mejorar los resultados y disminuir las complicaciones. Para ello hay distintos tipos de preparados de hierro disponibles: hierro oral, hierro intravenoso sacarosa o hierro intravenosa carboximaltosa, que compararemos según los estudios disponibles en cuanto a tolerancia, aumentos de hemoglobina, disminución de transfusiones, estancia hospitalaria y minimización de costes.

Summary:

Preoperative anemia is becoming a major health problem. It is usually of multifactorial origin, mainly due to systemic inflammation, iron deficiency caused by blood loss and malnutrition. This is associated with increased postoperative morbidity and mortality and increased risk of transfusion during surgery. A preoperative optimization of hemoglobin and iron deposits could improve outcomes and decrease complications. For this there are different types of iron media available: oral iron, intravenous iron sucrose or intravenous iron carboxymaltose, which is shared with available studies regarding tolerance, increases in hemoglobin, reduction of transfusions, hospital stay and minimization of costs.

Palabras clave: Anemia preoperatoria, oncología, hierro oral, hierro sacarosa, hierro carboximaltosa.

Key words: Preoperative anemia, oncology, oral iron, iron sucrose, iron carboxymaltose

Introducción:

La anemia preoperatoria se esta convirtiendo en un importante problema de salud ya que esta presente en pacientes con distintos tipos de tumores, entre un 25-75% de los pacientes con cáncer presenta anemia antes de someterse a cirugía.^1,2Esta anemia es de origen multifactorial, principalmente por la inflamación sistémica con aumento de los niveles de hepcidina producidos por el mismo tumor, así como por la deficiencia de hierro causada por la perdida de sangre y la malnutrición derivada de la propia enfermedad.^3,4

La anemia preoperatoria se asocia con una mayor morbimortalidad postoperatoria, junto con una disminución de la calidad de vida, mayor estancia hospitalaria y mayor numero de complicaciones tras la cirugía.⁵El déficit de hierro también se asocia con la aparición de depresión, menor rendimiento laboral y compromiso de la funciones cognitivas.⁶

Además, una baja concentración de hemoglobina preoperatoria es uno de los principales factores de riesgo para la transfusión durante la cirugía con perdidas de sangre moderada-altas.^{2, 7} Las transfusiones pueden tener un efecto perjudicial para los pacientes como pueden ser un mayor riesgo de infecciones postoperatorias, mayor tasa de reintervención quirúrgica, mayor recurrencia del cáncer y/o aparición de metástasis. ^{7, 8,9}

Por lo tanto, en una cirugía electiva, se debe realizar una adecuada evaluación preoperatoria para detectar y evaluar la anemia y así iniciar el tratamiento correspondiente antes de la cirugía.

Desarrollo:

La administración de hierro se puede realizar por vía oral o por vía intravenosa. La mayoría de los pacientes anémicos se tratan con hierro oral, pero en este tipo de paciente la administración hierro oral a menudo no es factible ya que necesitamos un rápido aumento de los niveles de hemoglobina y de los depósitos de hierro. La escasa utilidad del hierro oral es debida a la limitada absorción intestinal de hierro (10%) y del poco tiempo que se dispone para reponer el hierro antes de la cirugía.¹El hierro intravenoso es generalmente mejor tolerado, permite la administración de mayores dosis; hierro sacarosa 200mg/día y hierro carboximaltosa 1000mg/día con un excelente perfil de seguridad en ambas formulaciones y aumenta rápidamente los niveles de hemoglobina.¹⁰

Estudios previos, en los que se compara la utilización de hierro intravenoso (carboximaltosa) frente a hierro oral, han demostrado que la administración de hierro intravenoso al menos una semana antes de la cirugía aumentan mas los niveles de hemoglobina previos a la cirugía y a los 30 días tras cirugía, partiendo de niveles de hemoglobina significativamente inferiores en los pacientes a los que se les administro hierro intravenoso, así mismo también reducen la necesidad de transfusiones en el periodo perioperatorio en comparación con los pacientes a los que se les administro hierro oral. En este estudio los pacientes que recibieron hierro intravenoso presentaron una estancia hospitalaria significativamente inferior, pero no se encontraron diferencias significativas en cuanto complicaciones, reintervenciones ni reingresos de causa quirúrgica.¹¹

Otro estudio sobre el tratamiento del déficit de hierro preoperatoria en cirugía bariatrica mostró que el uso de tratamiento con hierro carboximaltosa endovenoso previno el descenso del hematocrito y corrigió el déficit de hierro presentando al mes de la cirugía aumento de los niveles de hemoglobina y de la saturación de transferrina.¹²

Un estudio sobre el análisis de minimización de costes entre el hierro oral, hierro intravenoso carboximaltosa y hierro intravenoso sacarosa para el tratamiento preoperatorio de la anemia en cáncer de colon mostró que el hierro carboximaltosa era el menos costoso, este estudio incluía costes de administración de hierro, transfusión y hospitalización, siendo los gastos para hierro carboximaltosa 1827 euros, 2312 euros para hierro sacarosa y 2101 euros para hierro oral. El análisis mostró que este beneficio económico se basa en gran medida en la reducción de la estancia hospitalaria debido a un mejor control de la anemia y posiblemente a una menor tasa de complicaciones.¹³Además se demostró que tras la administración de hierro sacarosa la dosis total de hierro alcanzado fue menor y no se redujo la necesidad de transfusiones ni la estancia hospitalaria.¹³

Todo ello parece demostrar que la administración de hierro carboximaltosa para el tratamiento de la anemia preoperatoria seria la opción más acertada desde el punto de vista clínico y farmacoeconómico.

Conclusiones:

El hierro intravenoso es mejor tolerado, permite administrar más dosis con aumentos más rápidos de los niveles de hemoglobina.
El hierro intravenoso carboximaltosa redujo la necesidad de transfusión perioperatoria y menor estancia hospitalaria en comparación con hierro oral.
En cuanto a los costes el hierro carboximaltosa era el menos costoso, incluyendo costes de administración de hierro, transfusiones y hospitalización.

Bibliografía

Shander A, Knight K, Thurer R, et al. Prevalence and outcomes of anemia in surgery: a systematic review of the literature. Am J Med. 2004;116(Suppl 7A):58S–69S.
Beattie WS, Karkouti K, Wijeysundera DN, Tait G. Risk associated with preoperative anemia in noncardiac surgery: a single-center cohort study. Anesthesiology. 2009;110:574–581.
Ward DG, Roberts K, Brookes MJ, et al. Increased hepcidin expression in colorectal carcinogenesis. World J Gastroenterol. 2008;14:1339–1345.
Ganz T. Hepcidin and iron regulation, 10 years later. Blood. 2011;117:4425–4433.
Muñoz M, Botella Romero F, Gómez-Ramírez S, Campos A, García Erce JA. Iron deficiency and anaemia in bariatric sur-gical patients: causes, diagnosis and proper Management. Nutr Hosp 2009,24:640-54
Coad J, Pedley K. Iron deficiency and iron deficency anemia in women. Scand J Clin Lab Invest Suppl 2014;244:82-9
Musallam KM, Tamim HM, Richards T, Spahn DR, Rosendaal FR, Habbal A, et al. Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: A retrospective cohort study. Lancet 2011; 378(9800): 1396-407.
Amato AC, Pescatori M. Effect of perioperative blood transfusions on recurrence of colorectal cancer: meta-analysis stratified on risk factors. Dis Colon Rectum. 1998;41:570–585.
Acheson AG, Brookes MJ, Spahn DR. Effects of allogeneic red blood cell transfusions on clinical outcomes in patients undergoing colorectal cancer surgery: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2012;256:235–244.
Cuenca J, García-Erce JA, Muñoz M, Izuel M, Martínez AA, Herrera A. Patients with pertrochanteric hip fracture may benefit from preoperative intravenous iron therapy: a pilot study. Transfusion. 2004;44:1447–52.
Bisbe E, García-Erce JA, Díez-Lobo AI, et al. A multicentre comparative study on the efficacy of intravenous ferric carboxymaltose and iron sucrose for correcting preoperative anaemia in patients undergoing major elective surgery. Br J Anaesth. 2011;107:477–478.
Sánchez AMM, Pampillón N, Abaurre M, Omelanczuk PE. Deficiencia de hierro en el preoperatorio de cirugía bariátrica : Diagnóstico y tratamiento. Nutrición Hospitalaria [España] 2015; 32:75-9.
Calvet X, Gene E, Ruiz MA, et al. Cost-minimization analysis favours intravenous ferric carboxymaltose over ferric sucrose or oral iron as preoperative treatment in patients with colon cancer and iron deficiency anaemia. Technol Health Care. 2016;24:111–20.