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Desprendimiento de placenta, caso clínico

Desprendimiento de placenta, caso clínico

El trauma durante el embarazo es una de las principales causas de morbimortalidad maternofetal. Puede afectar directa e indirectamente a órganos fetales y maternos o a estructuras compartidas, como es la placenta, causando desprendimiento de placenta (Abruptio Placentae).

AUTORES: MARÍA DEL MAR NAVARRO GARCÍAa, BEATRIZ GADEA URIBARRIb, LAURA PINILLA VARONAc, CRISTINA HERNANDO ALONSOd, NATALIA ESCAYOLA RODRÍGUEZe.

a Máster en Investigación por la Universidad de Zaragoza. ASPY Salud Global.

b Máster propio en cuidados especializados de enfermería para urgencias. Área de pacientes críticos y postanestesia por la Universidad de Valencia. Hospital Universitario Miguel Servet.

c Máster propio en cuidados especializados de enfermería para urgencias. Área de pacientes críticos y postanestesia por la Universidad de Valencia. Hospital Universitario Miguel Servet.

d Máster propio en cuidados especializados de enfermería para urgencias. Área de pacientes críticos y postanestesia por la Universidad de Valencia. Hospital Royo Villanova.

e Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.

INTRODUCCIÓN

El trauma durante el embarazo es una de las principales causas de morbimortalidad maternofetal. Puede afectar directa e indirectamente a órganos fetales y maternos o a estructuras compartidas, como es la placenta, causando desprendimiento de placenta (Abruptio Placentae). Las causas directas del desprendimiento de placenta (trauma) suponen entre el 1-5% de los casos1-3.

El desprendimiento prematuro de placenta (DPP) se define como la separación parcial o total de la placenta de la decidua materna que se produce antes del nacimiento del neonato y después de la semana 20 de gestación. Los principales factores de riesgo son2:

  • OR 1,6 IC: 95% (1,1-2,4)
  • Hipertensión gestacional. OR 7,6 IC: 95% (5,1-10,8)
  • OR 2,9 IC: 95% (1,9-4,6)
  • Rotura prematura de membranas. OR 9,5 IC: 95% (6,9-13,1)

El DPP es una situación obstétrica grave que supone una urgencia vital para el feto ya que implica un 15,8% de muerte perinatal que en el 78% de los casos se produce intraútero3. La tríada clínica clásica es3:

  • Metrorragia de cantidad variable en el 81,9% de los casos
  • Dolor abdominal en el 27,8% de los casos
  • Hipertonía uterina 26,1% de los casos

Otros signos son la bradicardia fetal (64,8% de los casos), hipertensión materna, rotura prematura de membranas y muerte fetal intrauterina.

Recientes estudios señalan que la tríada solo se manifiesta en el 9,7% de los casos, siendo lo más frecuente la metrorragia y bradicardia fetal (39,3% de los casos)3.

El diagnóstico se realizará mediante ecografía visualizando directamente el hematoma o el desprendimiento de la placenta con asociación a varios de los signos anteriormente mencionados. El examen directo de la placenta evidencia coágulos confirmando el diagnóstico4.

Las complicaciones se dividen en4:

  • Maternas: coagulación intravascular diseminada (CID), shock hipovolémico y en raras ocasiones muerte materna.
  • Fetal: prematuridad, restricción del crecimiento intrauterino y muerte fetal intraútero.

CASO CLÍNICO

Paciente que acude a urgencias tras un accidente de tránsito. Edad 37 años, HTA crónica, fumadora, y edad gestacional 34 +3. De forma precoz, se identifica un desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI), caracterizada por la tríada clásica: hemorragia genital, dolor abdominal e hipertonía uterina.

Exploración inicial en urgencias a las 10h: la hemorragia genital se manifestó mediante el signo de líquido amniótico teñido, el dolor no fue intenso (comparable al dolor de la menstruación) y no se produjo hipertonía uterina. La reactividad uterina estaba ligeramente aumentada pero no se observaron anomalías en la frecuencia cardiaca fetal.  No se presentaron signos de shock ni de coagulopatía.

Conforme el transcurso del tiempo, la hemorragia se amplió progresivamente desde un sangrado escaso (desprendimiento de placenta leve) a moderado-alto intermitente (desprendimiento de placenta moderado) leve-moderada. Posteriormente, se observaron en la los siguientes signos y síntomas:

  • Hemorragia genital: sangre color brillante y presencia de coágulos.
  • Dolor abdominal: de aparición brusca y evolución variable. A las 10,45h la paciente indica que tiene “la tripa muy dura” (hipertonía).
  • Leves signos de hipovolemia.
  • Realización del Test de confirmación de rotura de la bolsa amniótica cuyo resultado es positivo.

Signos cardiotocográficos:

  • En el registro cardiotocográfico de las 10.30h se observaron alteraciones cardiacas fetales: variabilidad a corto plazo inferior a 10 lat/min, ausencia de ascensos de la frecuencia cardiaca fetal y descensos de la misma.
  • Dolor o irritabilidad uterina localizada.

Signos ecográficos:

  • Coágulo retroplacentario como consecuencia de traumatismo abdominal importante (accidente de coche).

A las 10:45 la paciente avisó de un dolor abdominal muy intenso. En el RCTG se observa que el feto está entrando en bradicardia, signo de que hay compromiso vital.

Dada su historia clínica y los síntomas se actuó según se debe ante una situación de riesgo vital materno-fetal de manera que se realizó una cesárea de urgencia.

Actuación general de enfermería en el preoperatorio de un desprendimiento de placenta:

  • Tranquilizar a la paciente en la medida de lo posible y explicarle el procedimiento a realizar.
  • Colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo para mejorar el retorno venoso.
  • Asegurar el buen funcionamiento de una o dos vías venosas para la reposición hídrica y administración de fármacos.
  • Sondaje vesical con sonda de Foley para controlar el balance hídrico.
  • Administrar oxigenoterapia con mascarilla ya que el aporte de oxígeno es beneficioso para la madre y puede llegar algo más al feto a través del cordón umbilical.
  • Toma continuada de constantes maternas: tensión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, saturación de O2 y presión venosa central para cuantificar objetivamente la hemorragia, así como la vigilancia de las constantes del feto.
  • Preparar la medicación que se puede necesitar: metilergometrina y misoprostol para evitar la rotura uterina.
  • Se deberá tener en cuenta que ante una entrada en shock agudo, aunque no haya sangrado vaginal profuso, se pensará en una Coagulación Intravascular Diseminada (CID).
  • Se solicitará sangre urgentemente para su posible transfusión.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA MATERNOS

Problemas de colaboración:

  • Complicaciones potenciales
  • Riesgo de rotura uterina secundaria a hipertonía uterina.
  • Riesgo de shock hipovolémico secundario a desprendimiento prematuro de placenta y sangrado.
  • Riesgo de coagulación intravascular diseminada secundaria a embolia de líquido amniótico en el torrente sanguíneo materno.

Problemas de independencia:

  • Reales
  • 00132-Dolor Agudo relacionado con el traumatismo abdominal manifestado por dolor abdominal intenso.
    • NOC: 1605-Control del Dolor
    • NIC: 1400-Manejo del dolor: Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
  • 00146-Ansiedad relacionado con la situación de peligro para el feto manifestado por intranquilidad y nerviosismo.
    • 1402-Autocontrol de la Ansiedad
    • NIC: 6040-Terapia de relajación: Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios
  • De riesgo:
  • 0004-Riesgo de infección relacionado con hemorragias intensas.
    • NOC:1924-Control del riesgo: Proceso infeccioso
    • NIC: 6550-Protección contra las infecciones:
      • Identificar signos y síntomas de infección
      • Controlar el entorno para identificar factores asociados al riesgo de infección.
      • Utilizar precauciones universales.
    • 00025-Riesgo de shock relacionado con la disminución del volumen circulante de sangre.
      • NOC: 0601-Equilibrio hídrico
      • NIC: 4210-Monitorización hemodinámica invasiva: Administrar cristaloides y/o coloides para mantener los parámetros hemodinámicos dentro del rango especificado.
      • NOC: 0413-Severidad de la pérdida de Sangre
      • NIC: 4021-Disminución de la hemorragia, útero anteparto:
        • Analizar los factores de riesgo relacionados con la hemorragia en el embarazo.
        • Monitorizar los signos vitales de la madre.

DIAGNÓSTICOS FETALES

Complicaciones potenciales:

  • Riesgo de sufrimiento fetal secundario a alteraciones de la circulación útero-placentaria.

Problemas de independencia:

  • Reales
  • 00204-Perfusión tisular periférica ineficaz relacionado con la alteración en la circulación útero-placentaria manifestado con bradicardia fetal.
  • 00036-Riesgo de asfixia relacionado con la alteración en la circulación útero-placentaria.
  • NOC: 0802-Signos vitales
  • NIC:
    • 3320-Oxigenoterapia con mascarilla a unos 5-7 l/min.
    • 6680-Monitorización de los signos vitales mediante el registro cardiotocográfico.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Luley T, Fitzpatrick CB, Grotegut CA, Hocker MB, Myers ER, Brown HL. Perinatal implications of motor vehicle accident trauma during pregnancy: identifying populations at risk. Am J Obstet Gynecol. 2013 Jun; 208(6):466.e1-5.
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  8. Yeo L, Ananth C, Vintzileos A. Placenta Abruption. In: Sciarra J, editor. Gynecology and obstetrics. Hagerstown (MD): Lippincott, Williams & Wilkins; 2010.
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