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Cuidados de enfermería al paciente con neumonía nosocomial complicada. Plan de cuidados estandarizado

Cuidados de enfermería al paciente con neumonía nosocomial complicada. Plan de cuidados estandarizado

La neumonía nosocomial es una patología pulmonar infecciosa, que se contrae en el ámbito hospitalario, especialmente prevalente en pacientes de riesgo, en cuidados intensivos y pacientes con de ventilación mecánica.

AUTORES

Rubén Yagüe Pasamón. Graduado en enfermería por la Universidad San Jorge. Máster Universitario en Investigación en Ciencias de la Salud por la Universidad San Jorge

Daniel Sagarra Mur. Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Zaragoza. Médico especialista en Neurología.

Eduardo Velilla Morago. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería.

PALABRAS CLAVE: Plan de cuidados estandarizado, enfermería, NANDA, NOC, NIC, Neumonía, infección nosocomial, cuidados intensivos.

KEYWORDS: Standard patient care plan, nursing, NANDA, NOC, NIC; pneumonia, nosocomial infection, intensive care.

RESUMEN

La neumonía nosocomial es una patología pulmonar infecciosa, que se contrae en el ámbito hospitalario, especialmente prevalente en pacientes de riesgo, en cuidados intensivos y pacientes con de ventilación mecánica. Existen múltiples medidas encaminadas a su prevención, siendo estas cruciales para evitar la aparición de una enfermedad muy incidente y asociada a complicaciones del curso clínico y a elevada morbimortalidad. En este estudio se propone un plan de cuidados estandarizado para la atención a las necesidades comunes y específicas de los pacientes críticos aquejados de una neumonía nosocomial complicada.

INTRODUCCIÓN

La neumonía nosocomial es una complicación frecuente asociada a la asistencia sanitaria. Según el estudio EPINE 2017, es el tercer tipo de infección nosocomial, tras la infección de la herida quirúrgica y las infecciones del tracto urinario, y la primera asociada a unidades de cuidados intensivos y ventilación mecánica (denominándose entonces neumonía asociada a ventilación mecánica)1. Para considerarse nosocomial, debe estar ausente en el momento del ingreso y desarrollarse a partir 48 horas postingreso2.

En cuanto a su etiología, en la que suelen estar implicados gérmenes multiresistentes, destacan bacterias como la Pseudomona Aeruginosa, el Staphilococcus Aureus, el Streptococcus Pneumoniae, el Acinetobacter Baumannii y el Haemophilus Influenzae entre otras.2,3

Existen múltiples factores de riesgo para el desarrollo de neumonía nosocomial, como son: EPOC, enfermedades neurológicas, enfermedades crónicas (diabetes, insuficiencia renal), inmunosupresión (neoplasias, malnutrición, consumo de corticoides, colonización bacteriana, citotóxicos) y iatrogénicas (holodactilia, hospitalización prolongada, no cambiarse los EPI entre pacientes, no seguir adecuadamente las medidas de aislamiento, antibioterapia inadecuada)1-3.

La neumonía nosocomial está asociada a una alta morbimortalidad, y consecuentemente, a complicaciones importantes del curso clínico2,3.

Algunas medidas generales que han demostrado eficacia en su prevención, son el lavado de manos, el uso adecuado de antibióticos, la fisioterapia respiratoria, la prevención de la broncoaspiración y el manejo adecuado de la ventilación mecánica (profilaxis antibiótica; higiene bucal con clorhexidina; limitar el tiempo de ventilación mecánica y uso preferente de la ventilación mecánica no invasiva; uso de tubos orotraqueales con sistemas de aspiración subglótica; evitar la manipulación innecesaria de vía aérea y tubuladuras, mantenimiento del neumobalón entre 25 y 30 mmHg; y uso de tubuladuras con plata)2,3.

A continuación, se presenta una propuesta de plan de cuidados estandarizado para la atención al paciente que ingresa a una unidad de críticos por neumonía nosocomial.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO I: Deterioro del intercambio gaseoso (00030). Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolocapilar.

Deterioro del intercambio gaseoso, relacionado con proceso infeccioso pulmonar, manifestado por valores de pulsioximetría y gasometría fuera de los límites fisiológicos.

Resultado NOC: Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402). Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales. Indicadores de resultado:

  • 040211: saturación de oxígeno.
  • 040208: PaO2.
  • 040209: PaCO2.

Intervenciones NIC

  • Ventilación mecánica (3300): Utilización de un dispositivo artificial para ayudar al paciente a respirar (respirador). Actividades:
    • Asegurarse de que las alarmas estén activadas.
    • Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador.
    • Observar si  se produce fatiga muscular respiratoria
    • Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador.
    • Vigilar las lecturas de presión del ventilador y los sonidos respiratorios
    • Monitorizar los efectos de los cambios de ventilador en oxigenación: niveles de gases en sangre arterial, SaO2, CO2, etc.
    • Observar si se producen efectos adversos de la ventilación mecánica: infección, barotrauma y disminución del gasto cardiaco.
  • Flebotomía: muestra de sangre arterial (4232): Obtención de una muestra sanguínea de una arteria sin canalizar para valorar los niveles de oxígeno y dióxido de carbono y el equilibrio ácido-base. Actividades
    • Mantener las precauciones universales.
    • Realizar el test de Allen antes de la punción de la arteria radial.
    • Limpiar la zona con una solución adecuada.
    • Insertar la aguja directamente sobre el pulso a un ángulo de 45 a 60º según la zona de punción.
    • Obtener la muestra de 3 a 5 centímetros cúbicos de sangre y retirar la aguja cuando ya se ha obtenido.
    • Etiquetar la muestra de acuerdo con el protocolo del centro.
    • Aplicar una venda de presión sobre el sitio.

DIAGNÓSTICO II: Riesgo de asfixia (00036). Aumento del riesgo de asfixia accidental (inadecuación del aire disponible para la inhalación).

Riesgo de asfixia manifestado producción de gran cantidad de secreciones en la vía respiratoria.

Resultado NOC I: Estado respiratorio: Ventilación (0403). Movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones. Indicadores de resultado.

  • 040326: Hallazgos en la radiografía de tórax.
  • 040331: Acumulación de esputos.
  • 040334: Atelectasias.

Intervenciones NIC:

  • Aspiración de las vías aéreas (3166). Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de una sonda de aspiración en la vía aérea oral, nasofaríngea o traqueal del paciente. Actividades:
    • Usar el equipo de protección personal.
    • Hiperoxigenar con oxígeno al 100% durante al menos 30 segundos, mediante la utilización del ventilador, antes y después de cada pasada.
    • Utilizar un equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
    • Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
    • Utilizar la mínima cantidad de aspiración, cuando se utilice un aspirador de pared, para extraer las secreciones (80-120 mmHg para los adultos).
  • Manejo de las vías aéreas artificiales (3180). Mantenimiento de tubos endotraqueales y prevención de complicaciones asociadas con su utilización. Actividades:
    • Mantener el inflado del globo del tubo endotraqueal a 15-20 mmHg durante la ventilación mecánica y durante y después de la alimentación.
    • Comprobar la presión del globo cada 4-8 horas
    • Cambiar las cintas/sujeción del tubo endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar la piel y la mucosa bucal, y mover el tubo.
    • Realizar cuidados orales.
    • Auscultar la presencia de sonidos pulmonares bilaterales después de la inserción y de cambiar la sujeción del tubo endotraqueal.
    • Monitorizar la disminución del volumen espirado y el aumento de la presión inspiratoria.

Diagnóstico III: Hipertermia (00007). Elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal

Hipertermia relacionada con infección respiratoria, manifestada por temperatura axilar monitorizada por encima del límite fisiológico superior

Resultado NOC: Termorregulación (0800). Equilibrio entre la producción, a la ganancia y pérdida de calor. Indicadores de resultado:

  • 080017: Frecuencia cardiaca apical.
  • 080019: Hipertermia.
  • 080007: cambios de coloración cutánea.

Intervenciones NIC:

  • Monitorización de los signos vitales (6680). Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar prevenir complicaciones. Actividades:
    • Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipertermia.
    • Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
  • Tratamiento de la fiebre (3740). Tratamiento de los síntomas y afecciones relacionadas con un aumento de la temperatura corporal causado por pirógenos endógenos. Actividades:
    • Administrar medicamentos o líquidos intravenosos. (p. ej. antipiréticos, antibióticos y agentes antiescalofríos
    • Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la afección causante de la fiebre.
    • Controlar las entradas y salidas, prestando atención a los cambios de las pérdidas insensibles de líquidos.

CONCLUSIONES

  • La neumonía nosocomial es una complicación frecuente asociada a la asistencia sanitaria, especialmente en pacientes con ventilación mecánica. También existen otros factores de riesgo como la cronicidad, la inmunosupresión y la iatrogenia.
  • Puede estar producida por múltiples agentes causales, especialmente multirresistentes, destacando la pseudomona aeruginosa y el Staphilococcus Aureus.
  • Su incidencia y su alta morbimortalidad hacen que esta infección tenga un importante impacto en el estado de salud del paciente y en los recursos del sistema sanitario.
  • Existen múltiples medidas que pueden ayudar a prevenirlas, como son el lavado de manos, la fisioterapia respiratoria, la prevención de la broncoaspiración, el uso racional de antibioterapia y el manejo adecuado de la ventilación mecánica.
  • Los principales cuidados de enfermería específicos identificados en este caso clínico, son los relativos al deterioro del intercambio gaseoso, al déficit de autocuidados relativo a la nutrición, al riesgo de deterioro de la integridad cutánea y al control de la hipertermia.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sociedad Española de Medicina Preventiva, salud pública e higiene. Estudio Epine-EPPS 2017. 2017. Disponible: http://hws.vhebron.net/epine/Global/EPINE-EPPS%202017%20Informe%20Global%20de%20Espa%C3%B1a%20Resumen.pdf
  2. Blanquer J, Aspa J, Anzueto A, Ferrer M, Gallego M, Rajas et al. Normativa SEPAR: neumonía nosocomial. Arch Bronconeumol. 2011; 47 (10):510-20
  3. Díaz E, Martín-Loeches I, Vallés J. Neumonía nosocomial. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013; 31 (10): 692-698.
  4. Narbona C, Narbona F. Enfermería en la monitorización del índice biespectral Bis. Enfermería docente. 2010; 92: 10-13.
  5. Nanda internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2015-2017. 10ª ed. Madrid: Elsevier España; 2015.
  6. McCloskey Dochterman J, McBulechek G. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.
  7. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.
  8. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones, NANDA, NOC y NIC. 2ª Ed. Madrid: Elsevier España; 2006.