Arteriopatía obliterante crónica en el miembro inferior derecho

Arteriopatía obliterante crónica en el miembro inferior derecho

Paciente mujer de 83 años, acude a su médico de cabecera donde es diagnosticada de Arteriopatia Obliterante Crónica por obliteración femoropoplítea MID Grado IV, sin signos de flogosis y con edema en la zona del dorso del pie.

AUTORES

Virginia Moreno Fernández; Graduada en Enfermería

Laura Díaz Longas; Diplomada en Enfermería.

RESUMEN

Tras la visita el médico le pone tratamiento de AAS 100mg cada 24h, Paracetamol 1gr cada 8h y alternar con Metamizol un compuesto cada 8h (si el dolor es más intenso). La cura se le realizará lavando con jabón antiséptico y suero, secar con gasas estériles. Actisorb parche en el primer dedo del pie, se le pone Asquina más Aquacel Plata en el talón cada 48H. Tapar con un vendaje estéril, junto con una hidratación abundante de ambos miembros.

INTRODUCCIÓN

La claudicación intermitente vascular es la manifestación clínica más frecuente de las enfermedades arteriales obliterantes de los miembros inferiores “ Enfermedad arterial periférica (EAP)”.

El síntoma principal de la claudicación intermitente vascular es el dolor muscular que aparece al caminar, aumenta con la velocidad y la distancia recorrida pero desaparece en reposo.

Se puede clasificar la enfermedad arterial obliterante en Grado o estadio I (Lesión asintomática “Compensación hemodinámica”), Grado o estadio II (Lesión invalidante “Claudicación intermitente”), Grado o estadio III (Lesión de compromiso “Dolor de reposo”), Grado o estadio IV (Lesión isquémica “Necrosis tisular”)²

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 83 años dada de Alta Hospitalaria del Servicio de Cirugía. Es remitida al Centro de Salud por necrosis seca del primer dedo del pie derecho sin signos de flogosis, con edema en la zona del dorso del pie, frialdad distal y pulso pedio que no se puede explorar por edema.

Enfermedad Actual:

El paciente es remitido a su Médico de Cabecera por el Servicio de Cirugía ya que presenta una Arteriopatía obliterante Crónica por obliteración femoropoplítea MID grado IV. En la exploración física se diagnostica una necrosis seca del primer dedo del pie derecho, sin signos de flogosis, con edema en la zona del dorso del pie, frialdad distal y pulso pedio que no se puede explorar por edema, resto de pulsos disminuidos. El médico junto con su medicación habitual le incorpora un tratamiento de AAS 100mg, cada 24h, Paracetalmol 1gr, un compuesto cada 8horas y alternar Metamizol, un compuesto cada 8 horas (si el dolor es más intenso), teniendo siempre en cuenta, que no presente alergia alguno de estos medicamentos.

Al ser una paciente inmovilizada y dependiente de la familia. El médico junto con su enfermera la incluye en el protocolo de pacientes inmovilizados. Inmediatamente a esta paciente se le tiene que realizar las curas y procedimientos adecuados para su salud en el domicilio.

Cuando se le pone una pauta de curas se recomienda ir al domicilio 2 veces a la semana. Las curas se deben realizar con un lavado de jabón antiséptico y suero, secar con gasas estériles tanto el primer dedo del pie derecho como el talón. Colocar parche de Actisorb en el primer dedo, junto con la Aquina en la parte distal del dedo pero inicialmente se le echara povidona yodada para así ir necrosando la zona y que se termine el procedimiento con la caída del dedo. En el talón la cura es de protección por lo que le colocaremos un parche de Aquacel cada 48 h y se le comentara a la familia se serian capaces de realizar esa cura ellos y así evitaríamos una ulcera en el talón. La familia accede por la salud de la mujer.

VALORACION DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de Respiración

La paciente en todas sus visitas al domicilio mantiene una buena saturación y por la noche la familia comenta que respira con normalidad sin necesidad de incorporar el cabecero.

Necesidad de Alimentación/Hidratación

Peso: 90kg. Dieta recomendada: Semiblanda e hipocalórica.

La familia nos comenta que la paciente prefiere comer todo triturado y que necesita ayuda para la alimentación. No es portadora de Prótesis dental pero refiere dolor bucal.

Necesidad de Eliminación

La paciente presenta poco movilidad por el dolor, por lo que se necesita pañal para controlar la orina.

Necesidad de Movilización

El médico le aconseja que deambulara por toda la casa pero la paciente algunos días no colabora y se queda sentada todo el día. Algunos días se muestras más colaboradora y la familia le comunica a la enfermera que la pasean por la casa pero que se queja mucho del dolor.

Necesidad de Reposo / Sueño

En su domicilio duerme bien por lo que no requiere medicación.

Necesidad de Vestir

Su aspecto es limpio y aseado.

Actualmente necesita ayuda para vestirse y asearse. A la enfermería le comunican que es la familia la cuidadora principal

Necesidad de Termorregulación

Temperatura normal (36,5º). En las visitas de la enfermera no presenta ni sudor, ni frio ni fiebre.

Necesidad de Higiene/Piel

Aunque la paciente no tiene demasiada movilidad, la familia le realiza el aseo en el baño que tienen adaptado.

No presenta palidez ni de piel ni de mucosas. Ya que está teniendo una buena hidratación. Menos en la zona afectada que presenta edema y necrosis.

El riesgo de deterioro de la integridad cutánea es elevado debido a su enfermedad.

Necesidad de Seguridad

Se mantienes consciente y orientado en todas las visitas de la enfermera, conociendo a toda su familia.

Necesidad de Comunicación

Presenta una excelente comunicación con la familia, la enfermera y el médico. En ningún momento se niega a tomarse la medicación.

Necesidad de Creencias/ Religión

Si tiene creencias religiosas, siendo devoto de la Iglesia Evangélica.

Necesidad de trabajar/ Realizarse

En casa es dependiente para casi todas las actividades cotidianas, aunque el personal sanitario le aconsejo que intente realizar por si solo algunas actividades. Aunque la familia comunica que se niega a hacerlas.

Necesidad de Recrearse

En casa siempre se encuentra entretenida con la Televisión o con la visita de los familiares. Por lo que la paciente nos comunica que nunca esta aburrida.

Necesidad de Aprender

Es consciente de su enfermedad y de su estado de salud. Por lo que cuando se le realizan las curas y el médico la visita, se interesa y pregunta por todo

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

Necesidad de Respiración

NANDA:

Perfusión tisular periférica ineficaz (00204)

NOC:

Estado circulatorio (0401). Escala: 1, Desviación grave del rango normal.

Aumento de peso (40152)

Edema con fóvea (40160)

Úlceras en extremidades inferiores (40161)

Severidad de la enfermedad arterial periférica (2115). Escala: 1, Grave.

Hormigueo en las extremidades (211506)

Intensidad de la claudicación intermitente (211501)

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101). Escala: 1, Gravemente comprometido.

NIC:

Manejo de la sensibilidad periférica alterada (2660)

Comprobar la discriminación: afilado/romo o calor/frío.
Observar si hay parestesias: entumecimiento, hormigueos, hiperestesia e hipoestesia, así como el nivel de dolor.
Animar al paciente a que utilice la parte corporal no afectada para determinar la temperatura de la comida, líquidos, agua del baño, etc.
Animar al paciente a que utilice la parte corporal no afectada para identificar la localización y la textura de los objetos.
Enseñar al paciente o a la familia a vigilar la posición de las partes corporales durante el baño, al sentarse, al acostarse o cambiar de posición.

Enseñar al paciente o a la familia a examinar la piel a diario para determinar si hay alteraciones en su integridad.

Vigilar el ajuste de los dispositivos de sujeción, prótesis, zapatos y vestimenta.

Vigilancia de la piel (3590)

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (p. ej., escala de Braden).

Vigilar el color y la temperatura de la piel.

Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
Observar si hay zonas de presión y fricción.
Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).
Instruir al familiar/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, según corresponda.

Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial (4062)

Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno capilar, color y temperatura).
Determinar el índice tobillo-brazo, según corresponda.
Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad tisular.
Observar el grado de incomodidad o de dolor durante el ejercicio, por la noche o al descansar.
Colocar la extremidad en posición declive, según sea conveniente.
Administrar antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, según sea conveniente.
Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según sea conveniente
Animar al paciente a realizar ejercicio según su toleranci
Proteger la extremidad de lesiones (p. ej., badana debajo de los pies y de la parte inferior de las piernas, estribo/soporte en los pies de la cama; zapatos a medida).
Proporcionar calor (p. ej., ropa de cama adicional, aumento de la temperatura de la habitación), según sea conveniente.
Enseñar al paciente los factores que afectan a la circulación (p. e., fumar, utilizar ropas ceñidas, exposición a temperaturas frías y cruzar las piernas y los pies).
Enseñar al paciente a cuidarse los pies adecuadamente.
Evitar la aplicación directa de calor en la extremidad.
Mantener una hidratación adecuada para disminuir la viscosidad de la sangre.
Monitorizar el estado hídrico, incluyendo las entradas y salidas.
Curar las heridas, según sea conveniente.

DISCUSIÓN

Una de la razón por la que elegí a esta paciente es porque vi que la cura recomendada es algo difícil de ver, ya que nunca me había imaginado que con Betadine y el paso del tiempo el dedo del pie terminara por secarse y caerse.

Esta es una de las enfermedades más comunes, dolorosas y muy poco llevaderas por parte del paciente. Me llamó la atención la comprensión de la paciente y de sus familiares. Pero tampoco estaban de acuerdo en la solución del problema que era la amputación de la pierna, ya que la necrosis podría aumentar y serían unos procesos aun más dolorosos.

La continuidad de la necrosis era evidente semana tras semana y se podía ver la paso a paso del secado del dedo con el Betadine y el parche. Incluso la propia paciente nos comentaba que el dedo del pie cada vez se lo notaba más blando aunque hacía tiempo que había perdió la sensibilidad.

BIBLIOGRAFÍA

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International N. Diagnósticos Enfermos. Definiciones y Clasificaciones 2009-2010 Barcelona: Elsevier España 2010.
BUELECHEK G, BUTCHER HK, MCCOSKEY DOCHTERMAN J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5th ed. Barcelona: Elseiver, España; 2009.