Paciente con trastorno esquizoafectivo ingresado en una unidad de agudos
En este caso clínico se presenta a un paciente, diagnosticado previamente de trastorno esquizoafectivo, que ingresa en una unidad de agudos de salud mental.
Autores:
Gabriel Jiménez Molina: Residente de Enfermería de Salud Mental. Lugar de trabajo: Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de Albacete.
Rocío Moreno de Lamo: Residente de Enfermería de Salud Mental. Lugar de trabajo: Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de Albacete.
Sandra Auñón Argandoña: Enfermera especialista en Salud Mental. Lugar de trabajo: Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de Albacete.
Borja Domínguez Alcalá: Graduado en Enfermería. Lugar de trabajo: Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de Albacete.
Consuelo García Pérez: Enfermera especialista en Salud Mental. Lugar de trabajo: Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de Albacete.
Mª Ángeles García Cifuentes: Enfermera especialista en Salud Mental. Lugar de trabajo: Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de Albacete.
Palabras clave: salud mental, proceso de enfermería, enfermería psiquiátrica, trastorno esquizoafectivo
Keywords: mental health, nursing process, pychiatric nursing, psychotic disorders
Resumen
En este caso clínico se presenta a un paciente, diagnosticado previamente de trastorno esquizoafectivo, que ingresa en una unidad de agudos de salud mental. Integrado dentro de los trastornos psicóticos, estos pacientes requieren un plan de cuidados específicos e individualizados con sus correspondientes diagnósticos, objetivos e intervenciones según las taxonomías NANDA, NOC y NIC tras haberse realizado previamente una valoración completa.
Introducción
El trastorno esquizoafectivo es un síndrome clínico intermedio comprendido entre los límites nosológicos de la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo. Es definido por el DSM-V como un período ininterrumpido de enfermedad durante el cual existe un episodio mayor del estado de ánimo (maníaco o depresivo mayor) concurrente con criterios del diagnóstico de esquizofrenia. Además, presenta delirios o alucinaciones durante dos o más semanas en ausencia de un episodio mayor del estado de ánimo (maníaco o depresivo) durante todo el curso de la enfermedad, los síntomas que cumplen los criterios de un episodio mayor del estado de ánimo están presentes durante la mayor parte de la duración total de las fases activa y residual de la enfermedad y el trastorno no se puede atribuir a los efectos de una sustancia u otra afección médica.
Caso Clínico
Motivo de consulta: Varón de 41 años que acude a urgencias de salud mental acompañado por las fuerzas del orden público tras un altercado en los juzgados locales. Refiere «que él no es un loco», que «es un abogado famoso y habla mucho y por eso se han asustado en el juzgado». Verbaliza que es un abogado famoso a nivel mundial, que la carrera la hizo en Marruecos.
Refiere que con las medicaciones psiquiátricas lo querían envenenar y que no quiere tomar nada. Verbaliza que se fue a un barrio periférico de la ciudad y que no le gustó, que estaba muy sucio y que tuvo una pelea con unos gitanos por la que habrá un juicio. Insiste en que «que él es amigo del ambiente», «que es muy listo y culto».
Antecedentes Personales Psiquiátricos: Se realiza coordinación con consentimiento del paciente con su hospital de referencia anterior. Informan de última consulta en centro de salud mental en septiembre de 2018 y último ingreso en unidad de agudos en diciembre de 2017 Se administró inyectable de liberación prolongada intramuscular en dos ocasiones, perdiendo tras esto en contacto con salud mental por viaje a Marruecos. Está diagnosticado de trastorno esquizoafectivo.
Antecedentes Personales Biográficos: Natural del RIF. Es el 7º de 8 hermanos. Ha estado viviendo en Cataluña. Tiene una mujer y una hija de 8 años (refiere que tiene orden de alejamiento). Refiere que actualmente está viviendo en la calle. Discapacidad del 65% no cobrando pensión.
Tras valoración por parte de psiquiatra de guardia, se decide ingreso involuntario en unidad de hospitalización breve de salud mental.
Valoración de enfermería al ingreso según patrones de M. Gordon
Patrón 1: percepción-manejo de la salud:
El paciente presenta poca conciencia sobre su enfermedad al ingreso: “no estoy loco”. Lleva varias semanas sin tomar el tratamiento farmacológico pautado. Presenta higiene descuidada. Refiere fumar marihuana habitualmente.
Patrón 2: nutricional-metabólico:
Peso 60kg, altura 1,68 metros. Complexión delgada. Realiza tres comidas al día. Presenta varias heridas inciso-contusas en la espalda y en las manos tras una pelea.
Patrón 3: eliminación:
Refiere estreñimiento habitual, “no voy al baño todos los días”.
Patrón 4: actividad-ejercicio:
No actividad deportiva habitual. Se desplaza por la ciudad siempre caminando. Refiere que en su tiempo libre lee, pero que lleva tiempo sin hacerlo.
Patrón 5: sueño-descanso:
Duerme pocas horas por la noche, entre 5 y 6 habitualmente. A mediodía se echa una siesta de una hora. Refiere que apenas está durmiendo en los últimos días, que se pasa las noches despierto.
Patrón 6: cognitivo-perceptual:
Orientado en las tres esferas. Hipervigilante. Se muestra algo nervioso y verborreico. Agresividad verbal hacia otros.
Patrón 7: autopercepción-autoconcepto:
El paciente manifiesta ideas delirantes megalomaniacas sobre sí mismo: “voy a ser presidente de España”, “sé hablar veinte idiomas”. Exige que le dejen irse, “que él no tiene por qué estar aquí”.
Patrón 8: rol-relaciones:
Vive solo. Tiene una hija de 8 años. Su expareja tiene una orden de alejamiento contra él. Su hermano mayor vive fuera, pero mantiene el contacto con él. El resto de su familia vive en Marruecos.
Patrón 9: sexualidad-reproducción:
Sin datos a destacar.
Patrón 10: adaptación-tolerancia al estrés:
Durante la valoración muestra rabia y frustración. Hiperactivo. Se muestra agitado, con agresividad verbal pero no física.
Patrón 11: valores y creencias:
Musulmán practicante. Reza varias veces al día.
Diagnósticos de enfermería (NANDA). Plan de actuación de enfermería
Dominio 1: Promoción de la salud
00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud
-NOC 1305 Modificación psicosocial: cambio de vida
NIC: 5230 Aumentar el afrontamiento, 5390 Potenciación de la conciencia de uno mismo
-NOC 1601 Conducta de cumplimiento
NIC: 4420 Acuerdo con el paciente, 5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad
-NOC 1902 Control del riesgo
NIC: 6610 Identificación del riesgo, 4360 Modificación de la conducta
00079 Incumplimiento
-NOC 1601 Conducta de cumplimiento, 1813 Conocimiento régimen terapéutico
NIC: 5618 Enseñanza: procedimientos/tratamiento, 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos
Dominio 3: Eliminación e intercambio
00011 Estreñimiento
-NOC 0501 Eliminación intestinal
NIC: 0450 Manejo del estreñimiento, 5246 Asesoramiento nutricional
Dominio 4: Actividad/reposo
00095 Insomnio
-NOC 0003 Descanso
NIC: 1850 Mejorar el sueño, 5820 Disminuir la ansiedad
-NOC 0004 Sueño
NIC: 6482 Manejo ambiental: confort, 6040 Terapia de relajación simple
Dominio 5: Percepción / cognición
00251 Control emocional inestable
-NOC 1204 Equilibrio emocional, 5820 Disminución de la ansiedad
NIC: 4640 Ayuda para el control del enfado, 5270 Apoyo emocional
Dominio 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrés
00241 Deterioro de la regulación del estado de ánimo
-NOC 1403 Autocontrol del pensamiento distorsionado
NIC: 5330 Control del estado de ánimo
Dominio 11: Seguridad / protección
00046 Deterioro de la integridad cutánea
-NOC 01103 Curación de la herida: por segunda intención
NIC: 3660 Cuidados de las heridas
00138 Riesgo de violencia dirigida a otros
-NOC 1214 Nivel de agitación
NIC: 5820 Disminución de la ansiedad, 5330 Control del estado de ánimo
-NOC 916 Nivel del delirio
NIC: 6510 Manejo de las alucinaciones
Evolución
Al ingreso el paciente presentaba clínica maníaca franca, con taquipsiquia y verborrea, inquietud psicomotriz importante con momentos de agitación en los que se ha mostrado más vociferante demandante e incluso ha llegado a presentar agresividad verbal sin pasar a la agresividad física.
Durante el ingreso lentamente ha remitido esta sintomatología, pasando el paciente a permanecer adecuado, abordable y colaborador, con discurso fluido y coherente centrado en su deseo de mejoría y mantenimiento de la estabilidad, así como preocupación en relación a situación legal y el episodio sucedido de forma previa al ingreso.
Ha presentado importantes dificultades para el descanso nocturno durante el ingreso a pesar de los ajustes de tratamiento por parte de su psiquiatra, siendo necesario aumentar dosis y combinar fármacos para conseguir mantener el sueño.
Existencia de ideación delirante megalomaníaca, sobrevalorando sus capacidades, con repercusión afectiva y conductual, que progresivamente esta ideación ha perdido intensidad, pasando a segundo plano y remitiendo las alteraciones de conducta derivadas de ésta.
Al alta el paciente no presenta auto ni heteroagresividad. No ideas auto ni heterolíticas. No signos ni síntomas de abstinencia a tóxicos, sin alteraciones en la esfera afectiva mayor.
Se realiza coordinación con Trabajo Social, que realiza seguimiento y orientación, así como coordinación con albergue municipal.
Discusión
El trastorno esquizoafectivo es una patología frecuente en las plantas de hospitalización de salud mental. El personal de enfermería tiene un papel fundamental en el tratamiento, seguimiento y evolución de los pacientes con trastornos psicóticos ingresados en estas unidades, siendo necesario e indispensable que se cuente con personal con suficiente formación y experiencia, como los enfermeros especialistas en salud mental, para la implementación de planes de cuidados específicos e individualizados.
Bibliografía
- Asociación americana de psiquiatría. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-V. Washington DC:American Psychiatric Publishing; 2014.
- NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2015-2017. Heather T, editor. Barcelona: Elsevier; 2015.
- Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E, editores. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009.
- Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey J, editores. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009.
- Almajano Navarro V, Marco Arnau I, Morales Rozas AB, González Asenjo H, Cinca Monterde C, et al. Diagnósticos enfermeros en salud mental: Identificación, desarrollo y aplicación. 3ª ed. Zaragoza: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2015.
- Fornés Vives J. Enfermería de salud mental y psiquiátrica. Valoración y cuidados. 2ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2014.