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Caso clínico: necesidades de un paciente con amputación supracondílea de urgencia

Caso clínico: necesidades de un paciente con amputación supracondílea de urgencia

Varón de 82 años acude a urgencias por presentar dolor intenso en miembro inferior izquierdo (MII), con frialdad y pérdida de sensibilidad de 24 horas de evolución.

Autores: Andrea López López1, Noemí García López2, Mónica Muñoz Verde3, Ana Romanos Visiedo4

1 Graduada en Enfermería. Cirugía Vascular Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría de la Universidad Rey Juan Carlos.

2 Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.

3 Graduada en Enfermería. UCI Coronaria Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Máster en Urgencias, Emergencias y Críticos de la Universidad Europea de Madrid.

4 Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

Resumen

Varón de 82 años acude a urgencias por presentar dolor intenso en miembro inferior izquierdo (MII), con frialdad y pérdida de sensibilidad de 24 horas de evolución. Tras la realización de las pruebas diagnósticas pertinentes, confirmación de una reagudización de una isquemia crónica de grado IV y obstrucción de un bypass femoro-poplíteo en miembro inferior izquierdo se practica una amputación supracondílea. Esta intervención supone un cambio radical en la vida del paciente, tanto físico como psicológico, con lo cual precisará unos cuidados enfermeros para ayudarle en su proceso de adaptación y superación de este acontecimiento traumático.

Palabras clave: isquemia, amputación, bypass femoro-poplíteo, cuidados enfermería

Abstract

            A 82-year-old man comes to Emergencies Unit due to suffering intense pain, coldness and sensitivity lose in his lower left limb during 24 hours of evolution. After completing the corresponding diagnosis examination, confirming a grade IV chronic ischemia exacerbation and a femoral-popliteal bypass obstruction in his lower left limb, a supracondileal amputation is carried out. This kind of intervention entails a radical life change in patient’s life, physical and psicological, so he will require specific nursing care to help him in his adaptation and superation process for this traumatic ocurrence.

Keywords: ischemia, amputation, femoral popliteal bypass, nursing care

CASO CLÍNICO

Varón de 82 años acude a urgencias por presentar dolor intenso en miembro inferior izquierdo (MII), con frialdad y pérdida de sensibilidad de 24 horas de evolución. Se contacta con el facultativo de Cirugía Vascular ante una posible sospecha de isquemia aguda de MII. En la exploración presenta frialdad y parestesias en MII, movilidad conservada y pulso femoral y poplíteo presentes, pedio ausente. Ingresa en la unidad de Cirugía Vascular.

Antecedentes personales

Aneurisma de aorta abdominal de 40 mm de diámetro, hipertensión, diabetes mellitus tipo II, dislipemia, hipertrofia benigna de próstata, bypass a primera porción de popliteación con prótesis de PTFE de 6 mm de diámetro en MII por obstrucción femoro-poplítea en 2017, isquemia crónica de MMII. Exfumador desde hace 3 años.

Tratamiento farmacológico

Adiro 100mg 1 comprimido cada 24 horas, sintrom según pauta de hematología cada 24 horas, metformina 850 mg 1 comprimido cada 12 horas, valsartán 160 mg/ hidroclorotiazida 25 mg 1 comprimido cada 24 horas, furosemida 40 mg 1 comprimido cada 24 horas, tamsulosina 0,4mg/ dutasterida 0,5 mg 1 comprimido cada 24 horas, atorvastatina 40 mg/ ezetimiba 10 mg 1 comprimido cada 24 horas,

Admite no tener una fuerte adherencia a su tratamiento, dice que “en ocasiones se le olvida tomar la medicación”.

Desarrollo del caso clínico

Se realizan las siguientes pruebas diagnósticas: analítica sanguínea completa, electrocardiograma, radiografía de tórax, estudio doppler y angiotac de miembros inferiores.

Tras la realización del angiotac se confirma una obstrucción del bypass femoro-poplíteo de MII e isquemia crónica reagudizada.

Se propone tratamiento con heparina no fraccionada intravenosa, que no produce ninguna mejoría tras 48 horas de ingreso mientras se lleva el caso a sesión. Se suspende e inicia tratamiento de fibrinolisis con uroquinasa en radiología intervencionista vascular, 3 tandas de 600.000 UI de uroquinasa según protocolo vascular por el introductor colocado en arteria femoral derecha.

Al día siguiente el paciente sufre un empeoramiento drástico de su estado general, con aumento de dolor, frialdad, pérdida de sensibilidad, movilidad y coloración, y ausencia de pulso poplíteo izquierdo. Dada la situación se realiza una amputación supracondílea de urgencia de MII.

La extirpación de un miembro supone un acontecimiento traumático en la vida del paciente, y más al realizarse de manera tan urgente, imprevista. A partir de este momento la vida del paciente cambia, tendrá que modificar su estilo de vida y hábitos, con lo cual precisará de unos cuidados enfermeros que le orienten y ayuden en este proceso, además de los cuidados y curas pertinentes para la cicatrización de la propia herida quirúrgica de la amputación, evitando posibles complicaciones, asegurando el cierre del muñón y posibilitando la adaptación de una prótesis en el futuro.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación

Patrón respiratorio normal, sin alteración observada al ingreso. Tras la intervención quirúrgica precisa oxigenación con gafas nasales a dos litros por minuto durante 24 horas.

  1. Necesidad de nutrición e hidratación.

Independiente para la alimentación e ingesta de líquidos, no presenta alteraciones bucodentales ni falta de piezas. No tiene alergias alimentarias.

  1. Necesidad de eliminación

Continente para la producción de heces pero incontinente en la producción de orina, usaba pañales en su domicilio.

Antes independiente para ir al baño, tras la intervención quirúrgica al estar encamado es parcialmente dependiente para realizar sus necesidades, así como necesita de laxantes tipo Lactulosa o Movicol para hacer deposición debido a la ausencia de movilidad al principio del proceso.

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada

Al ingreso era independiente, caminaba con bastón y podía mantener por sí mismo una correcta postura. Tras la intervención se encuentra encamado hasta que la cicatrización de la herida permita empezar a levantarse y realizar la rehabilitación pertinente con fisioterapia y terapia ocupacional. Debido a su estado actual y a su edad precisa ayuda para cambios posturales.

  1. Necesidad de descanso y sueño

Antes del ingreso solía tomar de vez en cuando Lorazepam 1mg antes de dormir y no dormía las horas suficientes. Tras la intervención esto se acentúa, no consigue dormir apenas a pesar de la medicación ya que está sufriendo un gran trauma psicológico por la pérdida de su extremidad y no se encuentra en su ambiente habitual de confort.

  1. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas

Sin alteración observada al ingreso. Durante el ingreso usa el pijama proporcionado por el hospital.

Parcialmente dependiente para vestirse y desvestirse debido a la intervención.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal

Sin alteración observada antes y durante el ingreso.

  1. Necesidad de mantener la higiene corporal

Sin alteración observada al ingreso. Tras la intervención quirúrgica precisa ayuda para el aseo de algunas zonas, estando encamado, es parcialmente dependiente.

  1. Necesidad de evitar los peligros del entorno y poner en peligro a otros

Sin alteración observada. Se siente seguro en el hospital.

  1. Necesidad de comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones

Se siente muy preocupado y ansioso por la adaptación a la nueva situación actual, a su nuevo estado general.

  1. Necesidad de actuar de acuerdo a las propias creencias

Sin alteración observada.

  1. Necesidad de desarrollarse para sentirse realizado

Sin alteración observada al ingreso. Durante su estancia en el hospital necesita pequeños objetivos a corto plazo de acuerdo con sus posibilidades y limitaciones para sentirse productivo.

  1. Necesidad de participar en actividades recreativas y juegos

Antes del ingreso solía dar paseos cortos acompañado de algún vecino/amigo y jugaba a las cartas en el bar al lado de su domicilio. Mientras está ingresado recibe alguna visita de estos conocidos, y cuando la herida quirúrgica esté mejor acudirá a fisioterapia y terapia ocupacional con otros pacientes que han sufrido un episodio similar.

  1. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal

Tras la intervención quirúrgica al principio no es capaz de asimilar la situación pero con los días va interesándose en saber más de su proceso de salud, escogiendo la información que más le interesa para su futuro, como la posibilidad de adaptar una prótesis al muñón.

DIAGNÓSTICOS NANDA

(00132) Dolor agudo r/c herida quirúrgica m/p conducta expresiva (llanto, gemidos, agitación, vigilancia, irritabilidad, suspiros), trastornos del sueño, informe verbal o codificado

Resultados NOC.

            (1605) Control del dolor

            (2102) Nivel del dolor

Intervenciones NIC.

(2210). Administración de analgésicos

Actividades:

  • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicarle, si procede.
  • Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
  • Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos, o Antiinflamatorios no esteroideos).
  • Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
  • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
  • Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
  • Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
  • Informar que la administración de narcóticos puede producir somnolencia durante los primeros 2 ó 3 días, que luego remite.
  • Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento). Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
  • Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de administración o cambios de intervalo con recomendaciones específicas en función de los principios de la analgesia.
  • Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.
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