Plan de cuidados enfermeros en paciente en sala de observacion de urgencias
Paciente varón de 33 años que acude al servicio de urgencias derivado por especialista de neurología de área para estudio con TAC cerebral, EEG y monitorización cardiaca.
Nursing Care Plan for a patient in Emergency Assessment Unit
Noemí García López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Andrea López López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Cirugía Vascular. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Mónica Muñoz Verde. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Urgencias, Emergencias y Críticos, Universidad Europea de Madrid. UCI Coronaria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Ana Romanos Visiedo. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos. Universidad Europea Miguel de Cervantes. Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
RESUMEN
Paciente varón de 33 años que acude al servicio de urgencias derivado por especialista de neurología de área para estudio con TAC cerebral, EEG y monitorización cardiaca. El paciente ha acudido en otras dos ocasiones a urgencias por episodios de cefalea y pérdida de consciencia. Dichos episodios van precedidos de visión borrosa, parpadeo frecuente e incoordinación, con ocasional pérdida de continencia esfinteriana postsincopal. Durante las 24 horas que permanece en observación se le realizará una valoración enfermera según las necesidades de Virginia Henderson además de un plan de cuidados.
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, necesidades Virginia Henderson
ABSTRACT
A 33-year-old male patient who came to the emergency department was referred by a neurology specialist to have a cerebral CT, EEG and cardiac monitoring done for study. The patient has been previously twice to the emergency room for episodes of headache and loss of consciousness. These episodes are preceded by blurred vision, frequent blinking and incoordination, with occasional loss of postsynaptic sphincter continence. During the 24 hours that the patient will remain under observation, a nurse assessment will be completed according to the needs of Virginia Hernderson as well as a care plan.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson’s needs.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente varón de 33 años que acude al servicio de urgencias con su tía el 07/06/2018 derivado por especialista de neurología de área (Dr. García), para estudio con TAC cerebral, electroencefalograma y monitorización cardiaca. El paciente ha acudido en otras dos ocasiones (04/06/2018 y 06/06/2018) al servicio de urgencias por episodios similares de pérdida de conciencia y cefalea (uno de los cuales se produjo mientras conducía un vehículo a motor y derivo en un accidente de tráfico de carácter leve). Estos episodios van precedidos de visión borrosa, parpadeo frecuente e incoordinación, con ocasional perdida de continencia esfinteriana postsincopal.
El paciente refiere que presenta estos episodios desde hace años, pero que en este último año han ido en aumento, con el consiguiente aumento también de sus síntomas. Recuerda un episodio concreto el verano pasado en el que tuvo postura de contractura muscular en extremidades superiores, babeo y pérdida del nivel de consciencia (en contexto de enolismo), en presencia de su familia. Refiere haber tenido algunos de estos sincopes mientras se encontraba con su círculo de amigos, algunos de ellos tras haber ingerido alcohol.
Vive con su padre y dos hermanos, y recientemente ha comenzado a trabajar en una empresa de reciclado. Se encuentra en tratamiento por alcoholismo (enfermedad que inició en 2016 tras el fallecimiento de un familiar cercano), lleva abstinente un mes. Ingresó de manera programada en la unidad de psiquiatría del hospital universitario Miguel Servet en enero de 2016 para desintoxicación alcohólica, tras dicho ingreso se derivó a la “Comunidad Terapéutica”, pero se negó a permanecer allí. Posteriormente el mismo año volvió a ingresar en marzo y agosto en el área de psiquiatría del mismo hospital también por trastornos relacionados con el alcohol. No fuma ni toma otro tipo de drogas, tampoco realiza ningún tipo de actividad física.
En el momento de su ingreso el paciente se encuentra consciente, orientado y tranquilo. Se pasa a sala de observación donde se monitorizarán sus constantes y se le realizarán las pruebas precisas.
Datos personales:
Alergias: Tiaprida.
Datos clínicos: paciente con antecedentes de enolismo (abstinente desde hace un mes), esteatosis hepática, trastorno adaptativo mixto ansioso depresivo.
Medicación actual: Diazepam 10mg (1/2 – 1 – 1), Eutirox 50mcg (1 – 0 – 0), Antabus 250mg (1 – 0 – 0), Gabapentina 300mg (1 – 0 – 1), Cymbalta 60mg (1 – 0 – 0), Deprax 100mg (0 – 0 – 1).
Exploración general:
Constantes: Tensión arterial: 147/68, Frecuencia cardiaca: 81 l.p.m., Saturación de oxígeno: 98% (basal).
Estado actual: paciente consciente, orientado, colaborador, tranquilo y razonamiento normal. Normocoloreado, normohidratado, eupneico en reposo.
Auscultación neurológica: no alteraciones del lenguaje, pupilas isocóricas y normoreactivas, no nistagmus, pares craneales normales y simétricos, no alteraciones de la fuerza ni de la sensibilidad, marcha en tándem alterada, Romberg negativo (–).
Auscultación cardiaca: rítmica, no soplos ni extratonos.
Auscultación pulmonar: normoventilación en ambos hemitórax, no ruidos sobreañadidos.
Pruebas realizadas:
TAC cerebral: correcta diferenciación entre sustancia blanca y gris. No se observa borramiento de surcos, fisuras, signos de sangrado, ni efectos de masa intracraneales sospechosos de proceso expansivo. Cisternas basales libres. Línea media centrada. Sistema ventricular de dimensiones normales. Senos paranasales, celdas etmoidales y mastoideas bien ventiladas.
EEG: el registro EEG muestra una actividad de baja amplitud y predominio de ritmo rápido (beta) de probable origen medicamentoso, sin registrarse grafoelementos de morfología epileptiforme.
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de oxigenación.
No presenta falta de oxigenación en su estado actual. Durante los episodios de perdida de consciencia tampoco refiere disnea. Ligera elevación de la tensión arterial.
- Necesidad de nutrición e hidratación.
No presenta intolerancias alimentarias ni falta de piezas dentarias. Su aspecto refiere una persona bien alimentada e hidratada. Hasta hace un mes consumidor habitual de bebidas alcohólicas (de 10-15 cervezas diarias, más 3-5 copas de vino).
- Necesidad de eliminación.
En su estado consciente el paciente no presenta ninguna alteración en la eliminación fecal o urinaria, sin embargo, durante los episodios de enolismo realiza numerosas micciones debido a la gran ingesta de alcohol, en algunas ocasiones presenta incontinencia esfinteriana.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
Durante su estado actual de consciencia no presenta alteraciones de la marcha. Sin embargo, cuando se encuentra inmerso en episodios de alcoholismo refiere varias caídas con traumatismos leves.
El paciente hace referencia a un episodio en concreto de perdida de consciencia mientras conducía una motocicleta que deriva en un accidente de trafico leve, refiere no haber consumido alcohol durante dicho episodio.
- Necesidad de descanso y sueño.
El paciente presenta alteraciones a la hora de conciliar el sueño durante la noche a pesar de haber tomado la medicación.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas
El paciente viste ropa adecuada a la temperatura ambiental, sin embargo, la ropa se encuentra arrugada porque nadie en su casa se encarga de arreglarla, cada uno realiza sus propias tareas, y comenta que no es algo en lo que invierta tiempo.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal.
Necesidad no alterada.
- Necesidad de higiene y protección de la piel.
Se encuentra aseado a su llegada al hospital. Presenta algunas quemaduras post traumatismo que no precisan de ningún tipo de cuidado excepto el aseo habitual.
- Necesidad de evitar los peligros entorno.
Se encuentra consciente y orientado a su llegada al hospital, sin embargo, durante las 24 horas de monitorización tras despertarse en varias ocasiones esta desorientado y le cuesta ubicarse durante unos instantes.
El paciente es consciente de su situación y de sus limitaciones ya que los sincopes se pueden producir en cualquier momento, aun así, decide conducir un vehículo de motor pudiendo provocar accidentes.
- Necesidad de comunicarse.
Apenas se comunica con el personal sanitario. Comenta que la relación con su padre no es buena y que no está enterado de su situación actual.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias.
No valorable.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado.
Trabaja en una empresa de reciclado actualmente. Ha perdido varios contratos de trabajo por su adicción al alcohol.
- Necesidad de participar en actividades recreativas.
El paciente queda habitualmente con su círculo de amigos para “tomar algo”.
No realiza ningún tipo de actividad física.
- Necesidad de aprendizaje.
No manifiesta ningún tipo de interés por lo que le ocurre, siente que es algo pasajero y que no le afecta en su vida diaria.
PLAN DE CUIDADOS
Duelo disfuncional (00135): pérdida real o percibida de un objeto (p. ej. personas, posesiones, trabajo, posición, hogar, ideales, partes y procesos corporales).
NOC:
- Superación de problemas (01302): acciones para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.
- Superación de problemas de la familia (02600): acciones de la familia para controlar los factores estresantes que comprometen los recursos de la familia.
- Resolución de la aflicción (01304): adaptación a la pérdida real o inminente de un ser querido.