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Actuación de la matrona en el seguimiento de la gestante portadora de VIH durante el embarazo y parto

Actuación de la matrona en el seguimiento de la gestante portadora de VIH durante el embarazo y parto

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es una enfermedad que tiene especial relevancia durante la época fértil de las mujeres, ya que puede ocasionar complicaciones durante el embarazo tanto en la gestante como en el feto desde el primer momento de la concepción.

AUTORES

Laura Villalba Cubero. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Beatriz Castellote Colas. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet.Zaragoza

Cristina Montero López. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Inés Ruiz Salvador. Matrona. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza

Lidia Salas Gil. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Diego Sorli Latorre. Matrón. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.

OBJETIVO

Hacer una revisión bibliográfica sobre el papel que desempeña la matrona durante el proceso del embarazo de las gestantes afectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana.

METODOLOGÍA

En este artículo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre los últimos avances en el abordaje del VIH en las gestantes, para ello, se han consultado diferentes bases de datos: Pubmed, Cochrane, Scielo. Además también se han consultado protocolos de entidades de prestigio como la  Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y el Servicio de Medicina Maternofetal del Hospital Clinic de Barcelona.

INTRODUCCIÓN

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es una enfermedad que tiene especial relevancia durante la época fértil de las mujeres, ya que puede ocasionar complicaciones durante el embarazo tanto en la gestante como en el feto desde el primer momento de la concepción. Es por ello que las matronas, como profesionales que acompañan a la mujer durante toda su vida reproductiva, debemos de tener clara la importancia de colaborar en un diagnóstico precoz que permita llevar a cabo lo antes posible el tratamiento de la embarazada con VIH, para así poder disminuir al máximo posible la transmisión vertical del virus.

Es muy importante explicar las diferencias existentes en la forma de abordar la enfermedad  entre las diferentes regiones del mundo: en los países desarrollados,  que tienen la posibilidad de acceder al tratamiento antirretroviral (TAR) y que además cuentan con unas buenas prestaciones para llevar a cabo el control del embarazo, se consigue un gran control de la carga viral y el riesgo de transmisión madre-feto es bajo. Por el contrario, en los países más pobres, a pesar de intentar llevar a cabo medidas para que disminuyan las tasas de contagio, las tasas de transmisión vertical, así como de complicaciones asociadas son más altas, ya que la escasez de recursos hace muy complicado un buen control de la gestante seropositiva.

Teniendo en cuenta que llevar a cabo el control de las mujeres afectadas por VIH desde el inicio de la gestación mejor el pronóstico del embarazo y disminuye la tasa de trasmisión vertical, queda claro que es de vital importancia que aquellas gestantes y aquellas mujeres que deseen tener un embarazo pronto entiendan la importancia de controlar y conocer su estado serológico, por ello los profesionales sanitarios tenemos que concienciarnos de la pertinencia de ofrecer la posibilidad de llevar a cabo una prueba serológica específica lo más rápido posible.

En el caso de las pacientes con diagnostico positivo para VIH debemos recalcar de manera especial la importancia de seguir la pauta recomendada del tratamiento antirretroviral, lo que favorecerá que la enfermedad esté lo más controlada posible y por tanto que el riesgo de trasmisión vertical disminuya.

El abordaje de la gestante afecta de VIH debe ser multidisciplinar, y durante el control del embarazo deben intervenir al menos ginecólogo, matrona, especialistas en enfermedades infecciosas y pediatría, además existirán casos  en los que probablemente será necesario que colaboren profesionales de atención primaria, psicólogos, psiquiatras…por todo ello, con este trabajo, buscamos dar una orientación sobre el tratamiento y manejo de estas pacientes por parte de la matrona  en base a la evidencia científica disponible a día de hoy.

CONSEJO PRECONCEPCIONAL

En la población general no afectada por la enfermedad, la información previa al embarazo debe estar orientada a recomendar la adopción de medidas para evitar la transmisión durante la búsqueda de la gestación y el desarrollo del embarazo.

En el caso de mujeres seropositivas, es de vital importancia llevar a cabo una entrevista preconcepcional, especialmente en aquellas zonas geográficas que cuentan con acceso a TAR en los que el pronóstico halagüeño del control de la infección respecto a hace unos años ha favorecido la tendencia al alza de que cada día más personas seropositivas deciden tener descendencia.1

La consulta previa a la gestación debe orientarse a intentar planificar el embarazo cuando la situación serológica de la mujer sea lo más favorable posible para ella, la pareja y el feto.

Para conseguir esto, se realiza un control minucioso de la carga viral y de la inmunidad de la paciente, además se hace especial hincapié en la educación para la salud enfocada a seguir el tratamiento y el control gestacional.  También se debe tener en cuenta que este virus comporta un riesgo elevado de infecciones oportunistas, es por ello que deben tomarse todas las medidas higiénicas y farmacológicas posibles para evitarlas. Por último, es vital concienciar de la existencia de riesgo de transmisión vertical, como se puede prevenir e informar de los efectos negativos que puede tener la enfermedad y el tratamiento de la misma sobre la gestante y el feto.2

DIAGNOSTICO

DURANTE EL EMBARAZO: si el diagnóstico se lleva a cabo antes de la gestación o durante la misma es posible aplicar medidas de prevención para intentar disminuir el riesgo de trasmisión madre-feto. Por ello, en la primera consulta de control del embarazo, tras informarles y pedirles consentimiento, a todas las mujeres se les debería realizar una determinación serológica en la que se incluya el VIH. En el caso de que la gestante pertenezca a un grupo de riesgo o se sospeche de posibilidad de haberse infectado infección más adelante, sería conveniente repetir la determinación.

DURANTE EL PARTO: en las gestantes con un mal control del embarazo o que hayan sido expuestas a situaciones de riesgo en las que podrían haber contraído el virus, es conveniente realizar un test rápido de detección de VIH durante el parto, además de solicitar un recuento de la carga viral para descartar falsos negativos (existe un periodo ventana en el que el virus no se detecta con la primera prueba). 3,4

INFORMACIÓN A LA EMBARAZADA

Se les dará información clara y concisa a todas aquellas gestantes seropositivas sobre las medidas preventivas de trasmisión vertical, así como de la disminución del riesgo de dicha trasmisión al iniciar el tratamiento con antirretrovirales. También se les explicará las posibles repercusiones en el embarazo y el bebé, así como los posibles efectos colaterales derivados del tratamiento TAR.1

En el caso de que la paciente fuera residente en España, con la legislación actual, si decidiera poner fin a la gestación antes de las 14 semanas podría hacerlo como cualquier otra gestante sin determinar ningún motivo. Entre las 14 y las 22 semanas podría acogerse a interrumpir de forma legal el embarazo por causas médicas relacionadas con el VIH siempre y cuando la situación de la enfermedad en ese momento comporte algún riesgo para la madre o el feto, ya que el VIH, por sí solo, no sería un motivo justificado para llevar a cabo la interrupción de la gestación.5

CONTROL Y TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO

El seguimiento de estas pacientes debe estar basado en un enfoque multidisciplinar, centrado en controlar la carga viral, tratamiento con TAR y control exhaustivo del bienestar fetal.

En las zonas geográficas con fácil acceso a TAR y con un sistema de seguimiento del embarazo adecuadamente desarrollado, la gestación no afecta a la evolución del virus en la gestante a nivel inmunológico.  Sin embargo, aun con control exhaustivo, el VIH sí puede aumentar la morbilidad durante el embarazo, ya que algunos estudios muestran que aumenta la tasa de prematuridad y de muertes fetales, así como un aumento prevalencia de crecimiento intrauterino retardado. 1,5

En cuanto al tratamiento farmacológico, las indicaciones son las mismas que para la población general, con la salvedad de que ciertos antiretrovirales son teratogénicos, por ello es recomendable hacer una revisión y si es necesario ajustar el tratamiento desde el mismo momento en que la paciente se plantee un embarazo.

Con el TAR se fija como objetivo prevenir la transmisión madre-feto manteniendo una carga viral estable y baja durante toda la gestación.6

En el año 1994 un estudio7 demostró que la terapia con zidovudina durante el embarazo y el parto disminuía la transmisión vertical hasta un 70%, mientras que en estudios posteriores se ha verificado que con politerapia antirretroviral TAR se consiguen disminuir estas incluso al 0’1%.8

CONTROL Y MANEJO DURANTE EL PARTO

El momento del parto es el que mayor riesgo de contagio comporta para el feto. La probabilidad de trasmisión está vinculada a diversos factores propios de la enfermedad, como el estado de la inmunológico o la carga viral, pero también ciertas actuaciones durante el procedimiento van a condicionar el riesgo de trasmisión, como es el tiempo de rotura de membranas o el tiempo total de duración del trabajo de parto.9

La bibliografía coincide en recomendar el parto vaginal en aquellas mujeres que reúnen ciertas condiciones que minimizan el riesgo de contagio, como son:  adecuado control del embarazo, haber recibido tratamiento con TAR y presencia de carga viral indetectable en el momento del parto.

CONTROL Y MANEJO EN EL PUERPERIO

En estas pacientes, junto al control habitual del puerperio normal, habrá que llevar a cabo una estrecha vigilancia de los niveles de hemoglobina, ya que la terapia poliantirretroviral con TAR puede distorsionar estos valores de manera significativa. Además, también se ha observado que los fenómenos tromboembólicos están discretamente aumentados en estas puérperas, manteniéndose así hasta los 3 meses posparto, por ello habría que valorar llevar a cabo profilaxis tromboembólica en el posparto.11

La lactancia materna, en el caso de los países desarrollados estaría contraindicada por aumento de riesgo de la transmisión. Sin embargo, en los países en los que la disponibilidad de leche artificial es escasa habría que priorizar el riesgo de desnutrición frente al de contagio. 12

BIBLIOGRAFÍA

  1. Documento de consenso para el seguimiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en relación con la reproducción, el embarazo, el parto y la profilaxis de la transmisión vertical del niño expuesto. Panel de Expertos de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS), Grupo de Estudio de Sida (GeSIDA), Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) SE de IP (SEIP). Disponible en: https://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publicaciones/profSanitarios/DocEmbarazoMarzo2013.pdf
  1. Pernambucano DU, Martins C, Boy D, Fátima I. La prevención de la transmisión vertical. 2013;18(3):419–27. Disponible en : http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-294X201300030 0002&lng=en&nrm=iso&tlng=pt
  1. Guía práctica sobre embarazo en mujeres infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (vih). Disponible en: https://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/docs/embarazoPadresFeb08.pdf
  1. Jamieson DJ, Clark J, Kourtis AP, Taylor AW, Lampe MA, Fowler MG et al. Recommendations for human immunodeficiency virus screening, prophylaxis, and treatment for pregnant women in the United States. Am J Obstet Gynecol 2007; 197(3 Suppl):S26-S32. 6.
  1. Havens PL, Mofenson LM and the Committee on Pediatric AIDS. Evaluation and Management of the Infant Exposed to HIV-1 in the United States. Pediatrics 2009;123;175-187
  1. Guia practica clínica: infección por VIH y gestación. Unidad de infecciones perinatales Hospital Clinic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Disponible en: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/vih%20y%20gestaci%C3%B3n.pdf
  1. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O’Sullivan MJ et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994; 331(18):1173-80.
  1. Townsend CL, Cortina-Borja M, Peckham CS, de Ruiter A, Lyall H, Tookey PA. Low rates of mother-to-child transmission of HIV following effective pregnancy interventions in the United Kingdom and Ireland, 2000-2006. AIDS 2008; 22(8):973- 981. 11.
  1. Cotter AM, Brookfield KF, Duthely LM, Gonzalez Quintero VH, Potter JE, O’Sullivan MJ. Duration of membrane rupture and risk of perinatal transmission of HIV-1 in the era of combinationantiretroviral therapy. Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 482.e1-5.
  1. European Collaborative Study. Mode of delivery in HIV-infected pregnant women and prevention of mother –to-child transmission:changing practices in western Europe. HIV medicine 2010; 11: 368-378 4.
  1. Jansen JM, Lijfering WM, Sprenger HG, van der Meer J, van Pampus MG. Venous thromboembolism in HIV-positive women during puerperium: a case series. Blood Coagul Fibrinolysis 2008; 19: 95-7.
  1. .Puerperio normal y patológico. Protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Disponible en: http://www.prosego.com/docs/protocolos/PDF_Protocolo_puerperio.pdf