Nefropatía inducida por contraste. Medidas profilácticas
La nefropatía inducida por contraste se ha convertido en una entidad a tener en cuenta debido al incremento de las pruebas diagnósticas de imagen que emplean contrastes yodados, especialmente en la población que presenta mayor riesgo.
Autores: Diana Marquina Martínez (FEA Radiodiagnóstico), Raquel Pelay Cacho (FEA Medicina Interna), Jara Altemir Trallero (FEA Endocrinología y Nutrición), Paula Munguía Navarro (FEA Nefrología), Isabel Felez Justes (FEA Nefrología), Daniel Andrés García (FEA Medicina Interna).
Hospital San Jorge, Huesca.
Palabras clave: Nefropatía, contraste, profilaxis, procedimientos radiológicos, estratificación del riesgo.
Keywords: Nephropathy, contrast, prophylaxis, radiological procedures, risk stratification.
Resumen
La nefropatía inducida por contraste se ha convertido en una entidad a tener en cuenta debido al incremento de las pruebas diagnósticas de imagen que emplean contrastes yodados, especialmente en la población que presenta mayor riesgo. El objetivo primordial es centrarse en las medidas profilácticas para evitar que se desencadene. Se proponen unas pautas de tratamiento que se basan en una adecuada hidratación y reducción de la dosis.
Abstract
Intravenous contrast induced nephropathy has become a condition that needs to be taken into account due to the increase of imaging studies using iodate contrast, specially within high risk population. The main goal is to focus on the prophylactic measures in order to avoid the development of the nephropathy. Therefore, we suggest some treatment proposals based on appropriate hydratation and reduced dossage of contrast.
Introducción
En los últimos años se ha producido un aumento en la utilización de las pruebas de diagnóstico por imagen basadas en el empleo de medios de contraste radiológico yodados.
La nefrotoxicidad es uno de los principales efectos adversos del contraste yodado, junto con las reacciones adversas de tipo alérgico o fisiológico y las extravasaciones.
Se trata de uno de los factores etiológicos más importantes de insuficiencia renal aguda en ámbitos intrahospitalarios, lo que se traduce en mayor gasto de recursos, prolongación de la estancia hospitalaria y aumento de la morbimortalidad.
Definición y Epidemiología
La nefropatía inducida por contraste (NIC) consiste en el deterioro abrupto de la función renal secundaria a la administración de un medio de contraste, en ausencia de otra etiología que lo justifique. Existen varias definiciones en la literatura que englobaríamos en: el incremento de la creatininia sérica ≥ 0.3 mg/dl en las primeras 48 h, o bien el incremento de creatinina sérica ≥ 50% en las primeras 48 h, así como la disminución del volumen urinario a ≤ 0.5 ml/kg durante al menos 6 h.
La incidencia de la NIC en la población general que presenta una función renal normal es de 0-5%; pudiendo llegar hasta un 12-27% en pacientes con función renal alterada.
Factores de Riesgo
Se han descrito múltiples factores de riesgo para la nefrotoxicidad del contraste yodado, siendo el principal la insuficiencia renal previa. La nefrotoxicidad es más frecuente y más severa tras la realización de las coronariografías, debido a la administración de una mayor dosis de contraste y su liberación intraarterial proximal al riñón (mayor riesgo de movilización de placas de ateroma).
Otros factores a tener en cuenta, algunos de ellos susceptibles de modificación, son: diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, patología renal, gota, mieloma múltiple, deshidratación, mayores de 60 años, tratamiento con fármacos nefrotóxicos.
Otros aspectos a considerar respecto a los medios de contraste son la elevada osmolaridad, el volumen total administrado, su viscosidad, la inyección intraarterial y las múltiples inyecciones en < 72 h.
Valoración analítica de la función renal.
Los parámetros más utilizados para valorar la función renal han sido la tasa de filtrado glomerular (FG) y la creatinina en sangre. El FG es el indicador fundamental para medir la función renal, ya que es más fiable porque tiene en cuenta, además de la creatinina, el peso del paciente, el sexo, la edad y la raza.
La enfermedad renal crónica (ERC) o insuficiencia renal crónica es una pérdida progresiva e irreversible de las funciones renales de al menos tres meses, cuyo grado de afección se determina con un FG <60 ml/min/1.73 m2. Ver tabla nº1: Clasificación estadios ERC (al final del artículo).
Algunos autores proponen un FG >30 ml/min como el umbral más fiable para un uso seguro de contraste yodado. En pacientes con FG <30 ml/min recomiendan valorar riesgo/beneficio de la realización de la prueba diagnóstica con contraste yodado y consensuar entre médico prescriptor, nefrólogo y radiólogo.
La creatinina es un indicador poco fiable de la función renal. Los valores normales de creatinina en sangre son 0.6-1.2 mg/dl. Puede usarse un umbral de 1.5 mg/dl en insuficiencia renal aguda y 1.8 mg/dl en insuficiencia renal crónica estable, especialmente en pacientes sin diabetes. Es un parámetro que no detecta el 40% de los pacientes con riesgo de NIC ya que se afecta por factores independientes de la tasa de filtración glomerular. Por lo que, no hay umbrales fiables de creatinina para un uso seguro del contraste yodado.
Medidas profilácticas
En el contexto de urgencias se ha de valorar si el retraso en la realización de la prueba diagnóstica, que conlleva la obtención de una analítica y el retraso para establecer las medidas de prevención de la NIC, suponen mayor riesgo que el daño que le produciría la administración del contraste sin tomar dichas medidas.
La sistemática a seguir sería en primer lugar consultar la última analítica disponible, dando por válida la última si es en torno a 6 semanas y no concurren factores de riesgo. En los casos de no disponer de analítica reciente o que sea antigua, se debe de realizar una nueva determinación en los pacientes con factores de riesgo.
Las medidas profilácticas irán destinadas a los pacientes con FG 30-60 ml/min. Los pacientes con FG > 60 ml/min tiene bajo riesgo de nefrotoxicidad y bastará con mantener una correcta hidratación.
La prevención consiste fundamentalmente en la hidratación, empleo de contrastes de baja osmolaridad o isosmolares, reducción de dosis de contraste y en la realización de una analítica de control a las 48-72h. En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva se debe realizar ajuste estricto del volumen a infundir.
A continuación proponemos unas medidas de actuación:
Pauta en pacientes hospitalizados:
- Fluidoterapia (preferentemente intravenosa [iv]): al menos 500 ml/12-24h de suero fisiológico (1 ml/kg peso/hora, 12 h antes, cada 12h día de la prueba y 12 h después).
- Administrar N-acetilcisteína (preferentemente oral): 600 mg/12 h un día antes, el día de la prueba y el día de después. Si la administración es iv, 600 mg diluida en 100 ml de suero glucosado al 5% a pasar en 15-30 minutos. Si la prueba se va a realizar antes de 24h la primera dosis será de 1200 mg (tanto oral como iv). Aclarar que existe controversia en la literatura sobre su beneficio.
- Considerar la retirada de fármacos potencialmente nefrotóxicos: AINE, IECA, ARA II, Metformina.
Pauta en pacientes ambulatorios:
- Fluidoterapia: 2 litros de agua un día antes, el día de la prueba y el día de después.
- N-acetilcisteína 600 mg/12 horas oral, el día de antes, el día de la prueba y el día de después.
- Considerar la retirada de fármacos potencialmente nefrotóxicos: AINE, IECA, ARA II, Metformina.
En los pacientes con función previamente dañada la diálisis logra eliminar más rápidamente el medio de contraste del organismo, pero no resulta una medida para prevenir la nefrotoxicidad inducida por contraste, ya que la lesión renal se instaura rápidamente tras la administración del mismo.
Conclusión
La nefropatía inducida por contraste es una patología que ante la necesidad de una prueba diagnóstica de imagen con medio de contraste, tanto el médico prescriptor como el radiólogo han de tener presente. Se debe saber estratificar a los pacientes según su riesgo, conocer y tomar las medidas pertinentes para asegurar una correcta nefroprotección, ya que la clave es una adecuada prevención.
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