Cuidados de enfermería en la fototerapia aplicada en casos de ictericia neonatal

Cuidados de enfermería en la fototerapia aplicada en casos de ictericia neonatal

La hiperbilirrubinemia y la ictericia son dos conceptos que tienden a confundirse. La bilirrubina es el producto de la degradación de los eritrocitos, es transportada por la albúmina por la circulación sistémica, metabolizada en hígado y eliminada por heces u orina.

Autoras

Paula Córdova Matute, Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.

Natalia Barrera Lahoz, Grado en Enfermería por la Universidad San Jorge.

Alexandra Herrero Gadea, Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.

Julia Gallardo Gimeno, Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.

Marta Valero Sánchez, Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.

Eva Francés Claudio, Grado en Enfermería por la Universidad San Jorge.

Resumen

Objetivos: realizar una búsqueda bibliográfica sobre la ictericia neonatal, sintomatología, formas de prevención y tratamiento.

Metodología: se realizó una revisión bibliográfica de las bases de datos sanitarias de los artículos publicados, así como distintas sedes webs, para conocer formas de prevención de la ictericia neonatal y los cuidados que enfermería puede aplicar en la fototerapia.

Conclusiones: la ictericia neonatal es una patología que puede causar daño cerebral. El papel de la enfermera es fundamental para evitar su aparición, para realizar una detección precoz de la misma y para la aplicación del tratamiento necesario con la vigilancia que precise.

Palabras clave: hiperbilirrubinemia neonatal, ictericia neonatal, kernicterus, fototerapia, exanguinotransfusión, photherapy, neonatal hyperbilirrubinemia, neonatal ictericia.

Abstract

Aim: Do a literatura review about neonatal ictericia, symptons, prevention and treatment.

Methods: do a bibliographic review of the sanitary databases of the published articles, as well as different web sites, to know ways to prevent neonatal ictericia and the nursing care that can be applied in photerapy.

Results:  Neonatal ictericia is a pathology that can lead to brain damage. The role of the nurse is essential to avoid its appearance, to make an early detection and for the application of the necessary treatment with the vigilance that it is needed.

Key words: hiperbilirrubinemia neonatal, ictericia neonatal, kernicterus, fototerapia, exanguinotransfusión, photherapy, neonatal hyperbilirrubinemia, neonatal ictericia.

Introducción

La hiperbilirrubinemia y la ictericia son dos conceptos que tienden a confundirse. La bilirrubina es el producto de la degradación de los eritrocitos, es transportada por la albúmina por la circulación sistémica, metabolizada en hígado y eliminada por heces u orina. Si la bilirrubina en sangre supera los 5mg/dl por no ser eliminada correctamente se produce la hiperbilirrubinemia. Como consecuencia a dicha hiperbilirrubinemia la piel y mucosas adquieren una coloración amarillenta denominada ictericia; por tanto, se puede decir que la hiperbilirrubinemia es un concepto bioquímico y la ictericia clínico. ^{1, 2, 3, 4}

La ictericia se valora presionando la piel del paciente hasta que blanquea (digitopresión). Sigue una progresión cefalocaudal, manifestándose primero en la cabeza y dirigiéndose hacia la parte inferior del cuerpo. ¹

Se pueden diferenciar diversos tipos de ictericia: ^{1, 5, 6, 7, 8, 9}

• Ictericia fisiológica: situación frecuente puesto que un 85% de recién nacidos (RN) pretérmino y un 60% de RN a término la manifiestan. Se da con mayor frecuencia en quienes son alimentados con lactancia materna. Normalmente, aparece entre las 48 y las 96 primeras horas de vida desapareciendo de forma gradual sin que sea precisa ninguna intervención. La causa de aparición se debe a que el RN posee mayor número de eritrocitos con vida media corta, con lo cual al degradarse aumentan las cifras de bilirrubina pero disminuye su excreción.
• Ictericia asociada a leche materna: ocurre en un 10% de los lactantes debido a una deshidratación del recién nacido por una ingesta insuficiente de leche junto con pérdida de peso. Normalmente quienes la padecen son niños sanos con lactancia materna, manifestándose a partir del séptimo día de vida hasta las dos o tres semanas de vida. En algunos casos puede aparecer de forma tardía.
• Ictericia patológica: ocurre en el 6% de los RN y los criterios para considerarla patológica son que se dé durante las primeras 24h de vida, sea muy llamativa o dure mucho tiempo. Entre las causas más frecuentes se encuentran:
  • Aumento del número de eritrocitos que necesitan ser metabolizados (incompatibilidad Rh, incompatibilidad AB0, lesiones durante el nacimiento, policitemia, deficiencia de enzimas necesarias para el metabolismo de eritrocitos, infecciones, niños prematuros o transfusiones)
  • Incapacidad para procesar y eliminar bilirrubina (atresia biliar, hipotiroidismo congénito, fibrosis quística, hipoxia, hepatitis neonatal)
• Kernícterus o encefalopatía bilirrubínica: se produce en situaciones de ictericia severa con niveles de bilirrubina elevados. La bilirrubina puede atravesar la barrera hematoencefálica y acumularse en el tejido encefálico, llegando a causar daño cerebral. El kernícterus aparece a partir de la primera semana de vida, pero se puede dar hasta tres semanas después del nacimiento. Puede aparecer en recién nacidos sanos pero lo más habitual es asociarla a enfermedad hemolítica del recién nacido. La clínica depende de la fase del kernícterus en la que se encuentre, apareciendo al principio ictericia extrema, alimentación escasa, letargo, pasando por llanto fuerte, posición con la espalda arqueada y cuello hiperextendido, convulsiones y pudiendo llegar a la hipoacusia en un gran número de casos, rigidez muscular y trastornos del movimiento y dificultades del lenguaje. El tratamiento depende de la edad del bebé, pero se basa en fototerapia y en la exanguinotransfusión.

Metodología

Se ha realizado una revisión bibliográfica a través de las bases de datos Dialnet, Cuiden, Scielo, Medline. Se han utilizado diversas sedes webs (infogen, Medline plus).

Las fechas acotadas para la revisión bibliográfica han sido de 2008 a 2019 y los idiomas utilizados han sido el español, el inglés y el catalán. Las palabras claves utilizadas han sido: ictericia neonatal, ictericia fisiológica, ictericia patológica, prevención ictericia y fototerapia.

Resultados

A pesar de que los recién nacidos alimentados con lactancia materna (LM) exclusiva tienen mayor riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia que aquellos que toman leche artificial, los beneficios que la lactancia materna exclusiva aporta tienen mayor importancia que los riesgos de desarrollar una encefalopatía por ictericia neonatal. Esta patología se va a dar principalmente en LM con bajo aporte calórico o deshidratación porque la lactancia sea ineficaz. Las estrategias actuales plantean una lactancia materna eficaz con prevención de la ictericia, cobrando especial relevancia la educación sanitaria. A través de dicha educación los profesionales sanitarios aconsejan que la LM sea a demanda siempre que sea posible y, si no lo fuera o resultase insuficiente, amamantar al RN como mínimo entre 8 y 12 veces al día durante los primeros días. Con la educación sanitaria se consigue también garantizar que la técnica de la lactancia sea adecuada. Es importante que estos consejos se den tanto en atención especializada como en primaria, siendo fundamental acudir a los profesionales de pediatría del centro de salud de referencia pocos días después del alta hospitalaria, especialmente en recién nacidos pretérmino. Asimismo, también cabe destacar que si se observa que la lactancia es ineficaz, el niño se queda con hambre o pierde más del 10% del peso en el momento del nacimiento debe consultar con los profesionales en pediatría. En estos casos se podría complementar la lactancia con leche artificial (de fórmula) pero no con agua ni suero glucosado. ^{8, 9 10}

La ictericia se debe evaluar 2 o 3 veces durante las primeras 48h de vida. Existen protocolos para una correcta evaluación visual de la ictericia en las áreas de maternidad. En casos en los que la clínica haga sospechar que el bebé pueda presentar ictericia se debe realizar una medición de la bilirrubina. ^{10, 11}

En el caso de que la prevención llevada a cabo no sea suficiente y aparezca ictericia neonatal, las medidas para su remisión son la exanguinotransfusión y la fototerapia. La primera de ella consiste en la administración de sangre procedente de un donante al recién nacido. Sin embargo, la fototerapia es la principal técnica y consiste en exponer al recién nacido a la luz para que se degrade la bilirrubina y se elimine sin necesidad de conjugación hepática, es decir, sin toxicidad. ^{12, 13}

Antes de aplicar la fototerapia, hay que revisar las lámparas a utilizar. Estas lámparas no deben ser usadas durante más horas de las recomendadas puesto que disminuye la cantidad de luz que irradian. Se debe también, antes de la administración, colocar papel de aluminio o tela blanca en los lados de la cuna para reflejar la luz y así aumentar la eficacia de la técnica.^{13, 14}

La luz empleada puede ser de distintos tipos¹⁴:

• Con luz LED: la presencia de luz LED no aumenta la efectividad en comparación con la fototerapia sin LED.
• Con luz halógena: se debe colocar al recién nacido a una distancia de entre 40 y 50cm por debajo de la luz.
• Con luz azul: se debe aplicar a una distancia entre 10 y 15cm. Es la más eficaz, especialmente si el niño está en una cuna y no en la incubadora.

Durante la aplicación de la fototerapia es importante aplicar una serie de medidas preventivas, como son ¹⁴:

• Protección ocular: se tapan los ojos del RN con parches oscuros para evitar daños retinianos.
• Protección genital: se deben tapar los genitales para evitar el desarrollo de carcinoma de células escamosas.
• Uso de pañal: aunque los resultados obtenidos de la fototerapia son mayores cuanto mayor es la superficie expuesta, no se ha demostrado que la aplicación de la misma sin pañal mejore los resultados. A pesar de esto, si no se consigue disminuir los niveles de bilirrubina, se quitará el pañal hasta obtener una mejoría.
• En incubadora: hay que controlar la temperatura cada dos horas. En le incubadora los rayos deben ser perpendiculares a su superficie.
• Pérdidas insensibles: por cambios producidos por el calor en la aplicación de la fototerapia. Aumenta el riesgo de deshidratación
• Pérdidas sensibles: con la fototerapia pueden aparecer deposiciones líquidas. Esto, junto con las pérdidas insensibles, aumenta el riesgo de deshidratación.
• Cambios dermatológicos y temperatura: puede aparecer hipotermia, hipertermia, erupción cutánea o deshidratación.

Conclusión

La ictericia neonatal es una patología que afecta a un gran porcentaje de recién nacidos. El papel de enfermería es importante tanto para la prevención, detección precoz y aplicación del tratamiento corrector. En la prevención se debe educar en la realización de una correcta técnica de lactancia materna, tanto en atención primaria como en especializada. En la detección precoz, enfermería debe vigilar los cambios en la coloración de piel y mucosas de los recién nacidos. Durante la aplicación del tratamiento el papel de enfermería es fundamental tanto si se realiza exanguinotransfusión como si se aplica fototerapia. Esta última técnica precisa de una vigilancia estrecha por parte de enfermería para evitar los riesgos asociados a su aplicación.

Bibliografía

¹ Rodríguez Migélez JM, Figueras Aloy J. Ictericia neonatal. En: Protocolos de Neonatología. Asociación Española de Pediatría. Sociedad Española de Neonatología. 2008; p. 371-373.

² Correa-Valenzuela SE, García-Campos ML. Proceso enfermero a recién nacido con hiperbilirrubinemia basado en el modelo de adaptación de Roy. Enfermería Universitaria. 2015;12(4): 171-242.

³ Durán M, García JA, Sánchez A. Efectividad de la fototerapia en la hiperbilirrubinemia neonatal. Enfermería Universitaria. 2015;12(1): 1-46.

⁴ Castaño Picó MJ, Sánchez Maciá M. Protocolo de enfermería para fototerapia neonatal. Revista Científica de Enfermería. 2017;14: 60-83

⁵ Mazzi Gonzales de Prada E. Hiperbilirrubinemia neonatal. Rev. bol. ped. 2005;44(1): 26-35.

⁶ MedlinePlus [sede web]. Bethesda: U.S. National Library of Medicine; 2019 [actualizada el 28 de enero de 2019; acceso el 03 de febrero de 2019]. Ictericia del recién nacido [aproximadamente una pantalla]. Disponible en:https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001559.htm

⁷ Infogen [sede web]. Naucalpan: Infogen A. C; 2015 [actualizada el 18 de septiembre de 2015; acceso el 03 de febrero de 2019]. Ictericia neonatal [aproximadamente 10 pantallas]. Disponible en: http://infogen.org.mx/ictericia-neonatal/

⁸ Shapiro SM, Bhutani VK. Hyperbilirrubinemia and Kernicterus.  Clinics in Perinatology. 2006;33(2): 387-410

⁹ FUNSEPA [sede web]. Guatemala: MedlinePlus; 2009 [actualizado el 06 de enero de 2009; acceso el 10 de febrero de 2019]. Kernicterus [aproximadamente 2 pantallas]. Disponible en: ^{http://www.funsepa.net/medlineplus/spanish/ency/article/007309.htm}

¹⁰ Sánchez-Redondo Sánchez-Gabriel MD, Leante Castellanos JL, Benavente Fernández I, Pérez Muñuzuri A, Rite Gracia S, Ruiz Campillo CW, et al. Recomendaciones para la prevención, la detección y el manejo de la hiperbilirrubinemia en los recién nacidos con 35 o más semanas de edad gestacional. Anales de Pediatría. 2017;87(5): 294.e1-294.e8.

¹¹ Labrune P, Trioche-Eberschweiler P, Gajdos V. Diagnóstico de la ictericia neonatal. EMC-Pediatría. 2010;45(2): 1-6.

¹² Diario enfermero [sede web]. Diario enfermero; 2017 [actualizado el 14 de enero de 2017, revisado el 10 de febrero de 2019]. Ictericia neonatal [aproximadamente una pantalla]. Disponible en: http://diarioenfermero.es/ictericia-neonatal/

¹³ Martínez González L, Plaza Carmona M. La ictericia neonatal y su abordaje desde enfermería. Nuberos científica. 2017;3(21): 55-61

¹⁴ Durán M, García Ja, Sánchez A. Efectividad de la fototerapia en hiperbilirrubinemia neonatal. Enfermería universitaria. 2015;12(1): 41-45